各區(qū)屬公立醫(yī)院：
??為進一步推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，更好滿足人民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，特制定2023年版《區(qū)醫(yī)保局關(guān)于助推公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展若干舉措》，現(xiàn)印發(fā)給你們。
??楊浦區(qū)醫(yī)療保障局
??2023年4月24日
區(qū)醫(yī)保局關(guān)于助推公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展若干舉措
??黨的二十大提出，要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局，深化以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院改革，推進健康中國建設(shè)。為加快推進本區(qū)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，做實、做優(yōu)醫(yī)療健康領(lǐng)域“楊浦品牌”，不斷滿足人民群眾從“病有所醫(yī)”轉(zhuǎn)向“病有優(yōu)醫(yī)”的健康訴求，區(qū)醫(yī)保局根據(jù)全國和本市關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的有關(guān)文件精神，圍繞“四高城區(qū)”建設(shè)目標(biāo)，貫徹“三醫(yī)聯(lián)動”理念，結(jié)合楊浦區(qū)公立醫(yī)院發(fā)展實際，制定推進本區(qū)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展若干舉措：
??1、強化醫(yī)保藥品新版目錄管理，建立管用高效的醫(yī)保支付方式，用好院長協(xié)商協(xié)調(diào)機制，推進區(qū)醫(yī)?？傤~預(yù)算管理科學(xué)化、規(guī)范化，支持公立醫(yī)院疫情后業(yè)務(wù)快速恢復(fù)增長。
??說明：區(qū)醫(yī)保局制定《楊浦區(qū)醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理試行意見》，明確醫(yī)?？傤~預(yù)算分配的工作原則、工作體系、工作內(nèi)容和組織實施，同時總額分配時將預(yù)留一定比例在區(qū)醫(yī)保局，從而在年中調(diào)整中更好支持公立醫(yī)院業(yè)務(wù)恢復(fù)增長和新技術(shù)開展帶來的總額預(yù)算增加。加強醫(yī)療機構(gòu)運行數(shù)據(jù)分析，監(jiān)測醫(yī)療機構(gòu)運行情況，根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果定期對醫(yī)療機構(gòu)進行指導(dǎo)。進一步在醫(yī)療機構(gòu)資源布局、目標(biāo)規(guī)劃等方面加強與衛(wèi)健委的對接，及時了解并指導(dǎo)總額預(yù)算管理。將藥品目錄執(zhí)行情況納入《2022年度楊浦區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)績效考核辦法試行》，對藥事會召開信息、院內(nèi)培訓(xùn)、自費藥品投訴及宣傳引導(dǎo)四個方面進行考核評價，進一步強化醫(yī)保藥品目錄管理。
??2、探索以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，配合市局開展康復(fù)、精神、護理按床日付費及中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費醫(yī)保支付方式改革試點工作，實行“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”，促進公立醫(yī)院成本控制和醫(yī)療質(zhì)量“雙優(yōu)”。
??說明：根據(jù)《關(guān)于開展中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費試點工作的通知》滬醫(yī)保醫(yī)管發(fā)〔2022〕33號文件要求，積極推進中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費試點工作的開展，在中醫(yī)新技術(shù)項目開展和納保、中醫(yī)病種付費等方面給予支持，開展“中醫(yī)論壇”，為進一步推進試點工作搭建有效平臺。配合市局調(diào)研區(qū)第一康復(fù)醫(yī)院、精神衛(wèi)生中心，下一步將積極爭取在我區(qū)開展精神、護理及康復(fù)按床日付費試點工作。
??3、貫徹落實藥品耗材集采工作，指導(dǎo)公立醫(yī)院合理集采，細化藥品集采激勵約束配套機制，落實藥品集采資金結(jié)余留用政策，降低公立醫(yī)院運行成本，有效解決看病貴問題。
??說明：近日，國家醫(yī)保局發(fā)布了《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于做好2023年醫(yī)藥集中采購和價格管理工作的通知》，指出2023年醫(yī)藥集中采購和價格管理工作要以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的二十大精神，按照全國醫(yī)療保障工作會議部署，堅定不移貫徹落實藥品耗材集中帶量采購工作，指導(dǎo)公立醫(yī)院合理集采，著力提高公立醫(yī)院報量的準(zhǔn)確性，做到多報量多留用、少報量少留用、不報量不留用，從而降低醫(yī)療機構(gòu)成本。
??4、積極促進新業(yè)態(tài)發(fā)展，科學(xué)制定本區(qū)醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店納保布局規(guī)劃和年度導(dǎo)則，推動互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)納保,加強公立醫(yī)院與“雙通道”藥店深度融合，助推腫瘤等優(yōu)勢學(xué)科和技術(shù)發(fā)展。
??說明：目前區(qū)醫(yī)保局正在編制《本區(qū)2023年-2025年定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店布局三年規(guī)劃》和年度設(shè)置導(dǎo)則，編制中將充分考慮公立醫(yī)院發(fā)展特點和學(xué)科發(fā)展需要，結(jié)合楊浦健康服務(wù)業(yè)三年行動計劃，穩(wěn)妥推進相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)納保。并通過“雙通道”藥房主要定點出售腫瘤靶向藥物等新進入國家藥品目錄的藥房在區(qū)公立醫(yī)院周邊的布局，助推相關(guān)醫(yī)院腫瘤等優(yōu)勢學(xué)科和技術(shù)的發(fā)展。同時，區(qū)中心醫(yī)院、區(qū)精神衛(wèi)生中心互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院已于去年上線，目前市東醫(yī)院正在向區(qū)衛(wèi)健委申請相關(guān)資質(zhì)，12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心待區(qū)衛(wèi)健委的云平臺過三級等?？缮暾埾嚓P(guān)資質(zhì)，區(qū)醫(yī)保局將持續(xù)關(guān)注公立醫(yī)院關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)納保的動態(tài)及需求，做好政策和技術(shù)方面的支撐。
??5、以入選第五屆上海市十大醫(yī)改創(chuàng)新舉措為契機，依托社區(qū)（運動）健康師項目，強化體醫(yī)融合人才培育，探索運動處方在慢病干預(yù)的臨床運用
??說明：2022年，基于健康醫(yī)保理念的社區(qū)（運動）健康師項目榮獲第五屆上海市十大醫(yī)改創(chuàng)新舉措。2023年為進一步推進運動健康干預(yù)方法在臨床的運用，擬選取一家二級公立醫(yī)院和一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為試點，開設(shè)運動健康干預(yù)門診研究，由上海體育學(xué)院專家團隊進行點對點、面對面的健康干預(yù)指導(dǎo)。區(qū)醫(yī)保局將協(xié)調(diào)上海體育學(xué)院持續(xù)跟蹤關(guān)注，分析相關(guān)數(shù)據(jù)，探索運動健康干預(yù)技術(shù)在臨床的運用。同時，在去年的基礎(chǔ)上，繼續(xù)聯(lián)合區(qū)衛(wèi)健委、區(qū)體育局和上海體育學(xué)院開展對家庭醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生（技師）等的培訓(xùn)，推進“體醫(yī)融合”人才培養(yǎng)。
??6、發(fā)揮醫(yī)保基金基礎(chǔ)性作用，支持區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診，促進基層首診、分級診療，健全家庭醫(yī)生簽約服務(wù)激勵和保障機制，強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底。
??說明：區(qū)醫(yī)保局要支持區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)，補齊區(qū)域間診療水平和醫(yī)療資源短板，優(yōu)化醫(yī)療資源布局，構(gòu)建公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新體系。根據(jù)《關(guān)于進一步提升本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的實施方案》精神，充分發(fā)揮醫(yī)?；鹬Ц秾颊吡飨虻囊龑?dǎo)作用，引導(dǎo)居民就診下沉。加強家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績效評價，探索將《上海市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)關(guān)鍵績效考核指標(biāo)》中“有效簽約”、“有效服務(wù)”、“有效控費”相關(guān)指標(biāo)納入?yún)^(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)績效考核辦法。落實簽約居民在就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、用藥、醫(yī)保等方面的差異化政策，逐步形成家庭醫(yī)生首診、轉(zhuǎn)診和下轉(zhuǎn)接診的服務(wù)模式，助推家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。
??7、建立定點醫(yī)療機構(gòu)績效考核評價機制，圍繞創(chuàng)新改革、醫(yī)保支付、滿足患者高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)需求等，對公立醫(yī)院進行全方位服務(wù)指導(dǎo)，以精細化醫(yī)保管理助推公立醫(yī)院發(fā)展提質(zhì)增效。
??說明：區(qū)醫(yī)保局制定《2022年度楊浦區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)績效考核辦法試行》，從日常管理、協(xié)議管理、質(zhì)量管理、費用管理、患者負擔(dān)、病案管理、目錄管理、帶量采購、基金監(jiān)管九個指標(biāo)項，和創(chuàng)新工作、重點工作、信息工作三個加分指標(biāo)項，對公立醫(yī)院進行多維度考核，考核結(jié)果與總額預(yù)算預(yù)留調(diào)節(jié)金掛鉤，引導(dǎo)公立醫(yī)院持續(xù)提升醫(yī)療服務(wù)能力，不斷改進醫(yī)療質(zhì)量，促進醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。
??8、常態(tài)化推進醫(yī)保政策進機構(gòu)“你問我答”服務(wù)和局長講醫(yī)?；鸨O(jiān)管精品課程進公立醫(yī)院活動，面對面進行醫(yī)保政策宣講，提高公立醫(yī)院醫(yī)保管理和防范風(fēng)險水平。
??說明：根據(jù)市醫(yī)保局2023年本市醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作要點和年度醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作會議精神，要求以零容忍的態(tài)度查處醫(yī)保基金使用的各種違法違規(guī)行為，實行日常監(jiān)督檢查全覆蓋，強化專項治理，持續(xù)推行飛行檢查，持續(xù)保持基金監(jiān)管工作高壓態(tài)勢。近日，國家醫(yī)保局印發(fā)了《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，將于2023年5月1日起實施。及時出臺的《辦法》，有效的提升了基金監(jiān)管的制度保障層級。為了避免醫(yī)保追回資金及行政罰款對醫(yī)療機構(gòu)運行帶來壓力，同時避免行政處罰影響公立醫(yī)院等級評審和文明單位創(chuàng)建，區(qū)醫(yī)保局通過常態(tài)化持續(xù)推進醫(yī)保政策進機構(gòu)“你問我答”服務(wù)活動，面對面進行醫(yī)保政策宣講，指導(dǎo)機構(gòu)堅守法律底線、不碰政策紅線，嚴(yán)格依法依規(guī)為參保人提供醫(yī)療服務(wù)，及時防范和化解重大風(fēng)險。
??9、發(fā)揮醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用管理作用，及時對公立醫(yī)院醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用情況進行風(fēng)險預(yù)警，促進公立醫(yī)院規(guī)范安全地使用醫(yī)療保障基金。年度信用等級評為A級的公立醫(yī)療機構(gòu)，通報表揚，除必要檢查外，免于當(dāng)年度醫(yī)保檢查。
??說明：為推進醫(yī)療保障信用體系建設(shè)，進一步加強和規(guī)范醫(yī)保領(lǐng)域事中事后監(jiān)管，為此，2022年上海市醫(yī)保局發(fā)布了《上海市定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理辦法試行》。醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用評價是從機構(gòu)自律、履行協(xié)議、依法依規(guī)等方面對定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策的結(jié)果和醫(yī)保過程管理進行評價。在一個信用評價周期內(nèi)，根據(jù)采集到的定點醫(yī)藥機構(gòu)信用信息記錄，對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保基金監(jiān)管信用情況進行風(fēng)險預(yù)警。根據(jù)年度信用評價等級高低，對定點醫(yī)藥機構(gòu)可采取相應(yīng)的激勵措施和約束措施，從而促進公立醫(yī)院規(guī)范安全地使用醫(yī)療保障基金。
??10、開展公立醫(yī)院醫(yī)保管理人員聯(lián)合培訓(xùn)、掛職培養(yǎng)等，依托三明全國醫(yī)改基地資源，因地制宜學(xué)習(xí)借鑒三明醫(yī)改經(jīng)驗，強化公立醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展，凝心聚力推進楊浦醫(yī)改成效明顯。
??說明：醫(yī)院醫(yī)保管理人才培養(yǎng)是落實各項重點工作的有力支撐。區(qū)醫(yī)保局將制定專門培訓(xùn)課程對醫(yī)保專職人員強化能力提升，與公立醫(yī)院協(xié)商安排醫(yī)保管理骨干在區(qū)醫(yī)保局監(jiān)管、醫(yī)管科掛職學(xué)習(xí)，專項學(xué)習(xí)醫(yī)保支付改革、醫(yī)療機構(gòu)基金管理、藥品耗材招采等內(nèi)容。2023年，楊浦區(qū)將依托與三明市戰(zhàn)略合作優(yōu)勢，推出《關(guān)于因地制宜推廣福建三明經(jīng)驗 深化楊浦區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的工作方案》，區(qū)醫(yī)保局將貫徹落實《方案》精神，深化“三醫(yī)聯(lián)動”改革，每年組織開展兩次區(qū)內(nèi)醫(yī)保管理人才赴三明全國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗推廣基地開展交流培養(yǎng)，分享推進“三醫(yī)聯(lián)動”改革、醫(yī)保支付改革、藥品耗材招采等先進經(jīng)驗。
??11、堅持?jǐn)?shù)字賦能，深化公立醫(yī)院“三電兩付”應(yīng)用建設(shè)、指導(dǎo)門診慢特病跨省直接結(jié)算上線、醫(yī)保自助服務(wù)設(shè)備下沉醫(yī)療機構(gòu)，聚焦民生所盼，全面提升醫(yī)保服務(wù)智慧化水平。
??說明：根據(jù)《2023年上海醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)管理工作要點》精神，今年重點抓好三項工作：一是將深入推進“便捷就醫(yī)”場景應(yīng)用，積極推進公立醫(yī)院處方電子化、在國家平臺開展電子憑證數(shù)據(jù)上傳對接工作、持續(xù)拓展醫(yī)保電子憑證應(yīng)用范圍、推進醫(yī)保結(jié)算清單在支付改革中落地應(yīng)用、國家醫(yī)保信息平臺移動支付應(yīng)用建設(shè)；二是在2021年青浦區(qū)及長征醫(yī)院開展門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算試點的基礎(chǔ)上，區(qū)醫(yī)保局將指導(dǎo)我區(qū)公立醫(yī)院門診慢特病跨省直接結(jié)算上線，解決異地參保人就醫(yī)需求；三是健全優(yōu)化我區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)，解決經(jīng)辦資源分布差異及相對服務(wù)短板，區(qū)醫(yī)保局在去年自助服務(wù)機下沉至區(qū)中心醫(yī)院和市東醫(yī)院的基礎(chǔ)上，今年將擴大范圍下沉至各公立醫(yī)院，助推公立醫(yī)院服務(wù)效能。
??12、打通數(shù)據(jù)堵點，探索打造“智慧醫(yī)?！贬t(yī)保數(shù)據(jù)艙，以數(shù)字化推動醫(yī)保精細化治理，促進新一代信息技術(shù)與醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保管理深度融合
??說明：聚焦參保群眾、醫(yī)療機構(gòu)、管理部門、經(jīng)辦部門、監(jiān)管部門之間健康信息共享困難等堵點難點，聚焦應(yīng)用智慧管理手段，探索建立醫(yī)保全生命周期信息平臺。探索構(gòu)建一套科學(xué)、合理的醫(yī)保費用監(jiān)測分析應(yīng)用場景運營管理平臺和診療信息數(shù)據(jù)庫，探索開發(fā)大數(shù)據(jù)監(jiān)管、大數(shù)據(jù)統(tǒng)計、社會監(jiān)督等功能，通過場景化的分析與挖掘，對參保人員和醫(yī)療機構(gòu)進行實時監(jiān)控和風(fēng)險評估，打通數(shù)據(jù)壁壘，建立數(shù)據(jù)共享，及時匯總分析數(shù)據(jù)，以數(shù)字化推動醫(yī)保精細化治理，促進新一代信息技術(shù)與醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保管理深度融合。