滬府〔2021〕48號
上海市人民政府關(guān)于同意《勝瑞電子科技（上海）有限公司“4·22”較大生產(chǎn)經(jīng)營性火災(zāi)事故調(diào)查報告》的批復(fù)
市應(yīng)急局：
??滬應(yīng)急〔2021〕48號文收悉。經(jīng)研究，市政府同意《勝瑞電子科技（上海）有限公司“4·22”較大生產(chǎn)經(jīng)營性火災(zāi)事故調(diào)查報告》。請督促有關(guān)單位嚴(yán)格執(zhí)行對責(zé)任單位和責(zé)任人的處理意見，深刻吸取教訓(xùn)，落實有關(guān)措施，確保問題整改到位；請會同有關(guān)方面舉一反三，進(jìn)一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)、消防安全監(jiān)管，有效防止類似事故發(fā)生。
??特此批復(fù)。
??上海市人民政府
??2021年9月15日
勝瑞電子科技（上海）有限公司“4·22”較大生產(chǎn)經(jīng)營性火災(zāi)事故調(diào)查報告
??2021年4月22日13時25分左右，位于金山區(qū)林盛路171弄113號的勝瑞電子科技（上海）有限公司陽極氧化車間發(fā)生一起火災(zāi)事故，過火、煙熏面積約21000平方米，導(dǎo)致8人遇難（含2名消防救援人員）。
??事故發(fā)生后，各級領(lǐng)導(dǎo)高度重視。中央政治局委員、上海市委書記李強，國務(wù)委員王勇等作出批示，要求科學(xué)搜救處置，加大救援力度，盡快撲滅大火，全力查找和救助人員，嚴(yán)防次生事故和人員傷亡，同時要求全面落實安全監(jiān)管責(zé)任，抓緊查明火災(zāi)原因，深刻吸取教訓(xùn)，堵住風(fēng)險漏洞，嚴(yán)防各類安全事故發(fā)生，確保人民生命財產(chǎn)安全。應(yīng)急管理部黨委書記黃明作出批示，并多次致電關(guān)心、指導(dǎo)救援和事故調(diào)查工作，要求上海市對該起事故提級調(diào)查。市長龔正，常務(wù)副市長陳寅，副市長吳清、舒慶、宗明、湯志平等先后就應(yīng)急處置、事故調(diào)查、醫(yī)療救治等作出批示。常務(wù)副市長陳寅與應(yīng)急管理部消防救援局領(lǐng)導(dǎo)在事故現(xiàn)場通宵共同指揮火災(zāi)撲救和人員搜救工作。
??根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國消防法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，4月24日，上海市人民政府批復(fù)同意對該起事故提級調(diào)查。上海市安全生產(chǎn)委員會對該起事故調(diào)查進(jìn)行督辦。上海市應(yīng)急管理局會同市消防救援總隊、市公安局、市總工會、金山區(qū)人民政府組成勝瑞電子科技（上海）有限公司“4·22”較大生產(chǎn)經(jīng)營性火災(zāi)事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請市紀(jì)委監(jiān)委派員參與事故調(diào)查工作。
??事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，深入開展調(diào)查工作，并邀請全國火調(diào)專家參與事故技術(shù)調(diào)查。通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、檢測鑒定、調(diào)查實驗、綜合分析等工作，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和改進(jìn)工作的措施建議。
??經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，勝瑞電子科技（上海）有限公司“4·22”較大生產(chǎn)經(jīng)營性火災(zāi)事故是一起責(zé)任事故。
??一、基本情況
??（一）相關(guān)單位基本情況
??1.勝瑞電子科技（上海）有限公司
??勝瑞電子科技（上海）有限公司（以下簡稱勝瑞公司）。類型：有限責(zé)任公司（外商投資企業(yè)法人獨資）；法定代表人：李斌；住所：上海市金山區(qū)亭林鎮(zhèn)林盛路171弄113號；統(tǒng)一社會信用代碼：91310000575815657F；經(jīng)營范圍：電腦金屬配件等。勝瑞公司主要從事電子產(chǎn)品外觀件金屬機殼的表面處理，主要生產(chǎn)工藝有陽極氧化、注塑、噴砂、清洗等。
??2.上海久奈機電設(shè)備有限公司
??上海久奈機電設(shè)備有限公司（以下簡稱久奈公司）。類型：有限責(zé)任公司（自然人獨資）；法定代表人：程晉凱；住所：上海市閔行區(qū)元江路5500號第1幢5844室；統(tǒng)一社會信用代碼：91310112557447280B；經(jīng)營范圍：機電設(shè)備、五金交電、模具等銷售。
??3.上海金海保安服務(wù)有限公司
??上海金海保安服務(wù)有限公司（以下簡稱金海公司）。類型：有限責(zé)任公司（國內(nèi)合資）；公司主要負(fù)責(zé)人：顧健強；住所：上海市金山區(qū)蒙山路1121弄1號203、204、205室；統(tǒng)一社會信用代碼：913101160559164543；經(jīng)營范圍：門衛(wèi)、巡邏、守護(hù)等。持有上海市公安局核發(fā)的保安服務(wù)許可證（公保服滬2012118號）。
??4.其他單位
??（1）日銘電腦配件（上海）有限公司（以下簡稱日銘公司）。類型：有限責(zé)任公司（外商投資企業(yè)法人獨資）；法定代表人：李斌；住所：上海市金山區(qū)亭林鎮(zhèn)亭華路88號；統(tǒng)一社會信用代碼：91310000572654085A；經(jīng)營范圍：計算機軟硬件及輔助設(shè)備零售等。日銘公司為火災(zāi)事故涉及的建筑物所有權(quán)單位。
??（2）日沛電腦配件（上海）有限公司（以下簡稱日沛公司）。類型：有限責(zé)任公司（外商投資企業(yè)法人獨資）；法定代表人：李斌；住所：上海市松江區(qū)申港路3636號；統(tǒng)一社會信用代碼：91310000071239318Q；經(jīng)營范圍：計算機軟硬件及外圍設(shè)備制造等。日沛公司牽頭負(fù)責(zé)與金海公司簽訂《保安服務(wù)承包合同》。
??（3）立鎧精密科技（鹽城）有限公司（以下簡稱立鎧公司）。類型：有限責(zé)任公司（外商投資，非獨資）；法定代表人：李斌；住所：鹽城市亭湖區(qū)鹽才路8號；統(tǒng)一社會信用代碼：91320900MA1R8A0N2B；經(jīng)營范圍:從事電腦配件科技領(lǐng)域的技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢等。立鎧公司為勝瑞公司、日銘公司、日沛公司等企業(yè)的全資母公司，持有勝瑞公司、日銘公司、日沛公司全部股權(quán)，統(tǒng)一管理勝瑞公司、日銘公司、日沛公司生產(chǎn)運行。
??（4）上海冠智勞務(wù)派遣有限公司（以下簡稱冠智公司）。類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；法定代表人：時峰；住所：上海市閔行區(qū)光華路68號3幢一層115室；統(tǒng)一社會信用代碼：91310107MA1G11C918;經(jīng)營范圍：勞務(wù)派遣，人才中介等。持有勞務(wù)派遣經(jīng)營許可證（閔人社派許字第00540號）。勝瑞公司生產(chǎn)現(xiàn)場部分工作人員為冠智公司勞務(wù)派遣。
??（二）相關(guān)業(yè)務(wù)工作情況
??1.廠房租賃情況
??日銘公司（甲方）與勝瑞公司（乙方）簽訂《租賃合同書》。雙方約定“甲方將位于上海市金山區(qū)亭林鎮(zhèn)林盛路171弄113號的建筑物租與乙方使用”，租賃期為“2020年1月1日起至2021年12月31日止”。
??2.人員情況
??立鎧公司因生產(chǎn)經(jīng)營需要，統(tǒng)一調(diào)配管理人員在勝瑞公司、日銘公司、日沛公司交叉任職。勝瑞公司現(xiàn)場作業(yè)人員為自有員工或冠智公司勞務(wù)派遣。
??3.保安服務(wù)承包合同簽署情況
??2020年9月，勝瑞公司、日沛公司、日銘公司以及日騰電腦配件（上海）有限公司[①]4家企業(yè)（發(fā)包方、甲方）聯(lián)合與金海公司（承包方、乙方）簽署《保安服務(wù)承包合同》。合同約定“乙方根據(jù)合同規(guī)定和甲方要求安排其保安人員提供勞務(wù)服務(wù)，在甲方指定區(qū)域內(nèi)從事安保、搬運、執(zhí)勤、管制、巡視、管理工作和本合同項下雙方所約定之保安服務(wù)等”，“乙方提供持建（構(gòu)）筑物消防員證書之保安執(zhí)勤人員兼崗工作內(nèi)容為：火災(zāi)報警主機上的異常信息即刻反饋給廠區(qū)指定負(fù)責(zé)人（如：環(huán)安稽核員/現(xiàn)場聯(lián)絡(luò)人/119聯(lián)網(wǎng)值班中心等），記錄相關(guān)信息在登記表上，每月參加一次甲方組織的消防訓(xùn)練”，“提供36名不低于四級建（構(gòu)）筑物消防員證書之保安在對應(yīng)消防中控室兼崗執(zhí)勤（白夜班分開要求最少各2名在對應(yīng)區(qū)執(zhí)勤）”。
??4.承包（供應(yīng)）商情況
??久奈公司是勝瑞公司五金配件等雜項采購的承包（供應(yīng)）商。2021年3月中旬，久奈公司按照勝瑞公司《采購單維護(hù)作業(yè)》的要求，開始對勝瑞公司三樓物料輸送工作平臺的4條流水線進(jìn)行改造及維修作業(yè)，作業(yè)內(nèi)容為加寬流水線皮帶，延長流水線并在流水線兩邊增加插座等。事故發(fā)生前，已經(jīng)完成2條流水線的改造；事故當(dāng)日，正在進(jìn)行剩余流水線的改造及維修作業(yè)。
??（三）建筑基本情況
??1.建筑功能布局
??起火建筑為勝瑞公司主廠房，4層鋼混結(jié)構(gòu)，南北長141米，東西寬80米，高23.9米，建筑面積41538平方米。主廠房按功能分為生產(chǎn)區(qū)和辦公區(qū)，獨立設(shè)置防火分區(qū)。一樓主要為陽極氧化車間，其北側(cè)為注塑車間、辦公區(qū)；二樓在陽極氧化車間上方為挑空區(qū)域，其北側(cè)為中轉(zhuǎn)倉庫、辦公區(qū)；三樓為檢驗、打包、噴砂、清洗和物流等生產(chǎn)功能區(qū)；四樓主要為清洗、噴砂、檢驗等生產(chǎn)功能區(qū)，北側(cè)局部設(shè)夾層，下方為辦公室和食堂，上方為廚房和食堂。
??2.建筑疏散及電梯布局
??主廠房一樓共設(shè)8個安全出口和2處貨物通道。安全出口沿東側(cè)外墻設(shè)有4個，由北向南分別為東一門、注塑車間東門、東二門、東三門；沿西側(cè)外墻設(shè)有3個，由北向南分別為西一門、西二門、西三門；沿北側(cè)外墻設(shè)有1個，為北門。2處貨物通道分別為西墻北側(cè)的裝卸平臺和南墻西側(cè)的南門。主廠房設(shè)有6部封閉樓梯間和8部電梯。封閉樓梯間分別設(shè)在東一門、東二門、東三門、西一門、西三門和北門處，其中東一門、東三門、西一門、西三門處樓梯可達(dá)2-4層；北門處樓梯可達(dá)2-4層夾層；東二門處樓梯可達(dá)2層至屋面。8部電梯分別設(shè)在東一門、東二門和西墻北側(cè)的裝卸平臺，其中東一門處設(shè)有3部電梯可達(dá)3-4層夾層，東二門處設(shè)有2部電梯可達(dá)2-4層，裝卸平臺處設(shè)有3部電梯可達(dá)3-4層。（圖1）
（圖1）
??3.主廠房消防設(shè)施和器材設(shè)置
??主廠房的消防用電為二級負(fù)荷，設(shè)置有火災(zāi)自動報警系統(tǒng)、水滅火系統(tǒng)、排煙系統(tǒng)及其它消防設(shè)施和器材。
??（1）火災(zāi)自動報警系統(tǒng)：除4層夾層外，其余各層設(shè)有感煙探測器、手動報警按鈕和聲光報警裝置，建筑各層均設(shè)有消防應(yīng)急廣播。
??（2）水滅火系統(tǒng)（室內(nèi)消火栓系統(tǒng)和自動噴水滅火系統(tǒng)）：建筑各層均設(shè)有室內(nèi)消火栓，屋頂設(shè)有18噸的消防水箱，建筑2-4層設(shè)有預(yù)作用自動噴水滅火系統(tǒng)。
??（3）排煙系統(tǒng)：除4層夾層采用自然排煙外，其余樓層均采用機械排煙系統(tǒng)，設(shè)有21臺排煙風(fēng)機。
??（4）其它消防設(shè)施和器材：整棟建筑配置有滅火器、消防應(yīng)急照明和疏散指示標(biāo)志。
??（四）陽極氧化車間基本情況
??1.生產(chǎn)工藝
??陽極氧化車間主要用于電子產(chǎn)品外觀件金屬機殼的表面處理，其工藝主要包括電鍍與退鍍。電鍍工藝流程主要有：脫脂、化學(xué)拋光、陽極氧化、超聲表調(diào)、染色、封孔、烘干等。退鍍工藝流程主要有：脫脂、退鍍、中和、烘干等。
??2.生產(chǎn)線布局
??陽極氧化車間設(shè)有10條生產(chǎn)線，分別為陽級1線、2線、3線、5線、6線，手動打樣線，2條T處理線（通過表面處理，使得塑膠與鋁件結(jié)合力更強）和2條自動退鍍線（圖2）。
（圖2）
??3.生產(chǎn)線材質(zhì)
??電鍍、退鍍生產(chǎn)過程中使用硝酸、磷酸、硫酸、氫氧化鈉等酸堿溶液，盛放溶液的槽體多為耐酸堿的PP（聚丙烯）材質(zhì)。為滿足環(huán)保要求，生產(chǎn)線設(shè)有PVC（聚氯乙烯）圍護(hù)結(jié)構(gòu)和PP材質(zhì)廢氣收集管道。
??4.起火的自動退鍍線
??該自動退鍍線位于陽極1線與手動打樣線之間，呈東西走向，分為流水作業(yè)區(qū)和工作平臺。流水作業(yè)區(qū)為直線型，環(huán)保圍護(hù)長19米、寬4米、高5米，圍護(hù)內(nèi)東西兩端為上下掛位，共設(shè)有14個槽位，槽位處設(shè)置有8個PP槽、2個金屬槽和3臺烘箱，另有一個是空槽位（自東向西第7槽），位于自動退鍍線中部。圍護(hù)外南側(cè)為工作平臺，可通過工作平臺進(jìn)入流水作業(yè)區(qū)。該自動退鍍線處于斷電停用狀態(tài)，環(huán)保圍護(hù)結(jié)構(gòu)保留，槽內(nèi)無液體，內(nèi)部監(jiān)控被拆除（圖3）。
（圖3）
??（五）當(dāng)日久奈公司作業(yè)情況
??4月22日，在勝瑞公司無人員陪同的情況下，久奈公司張鵬、程東務(wù)、蔡厚行、葛敏紅4人利用原先辦理的勝瑞公司“長期洽公證”（承包商人員進(jìn)出勝瑞公司廠房的證件，其中蔡厚行、葛敏紅為冒用他人證件），進(jìn)入主廠房三樓物料輸送工作平臺區(qū)域進(jìn)行作業(yè)。
??二、火災(zāi)撲救和人員搜救情況
??（一）火災(zāi)發(fā)現(xiàn)和企業(yè)初期處置
??4月22日13時27分許，員工寧志龍（火災(zāi)第一發(fā)現(xiàn)人）在陽極氧化車間途經(jīng)手動打樣線南側(cè)物流通道時，發(fā)現(xiàn)手動打樣線與陽極1線之間的自動退鍍線中間位置有明火，遂趕至西側(cè)自動化上下掛區(qū)域通知在此處作業(yè)的人員“退鍍線處起火了”。員工孫偉偉、李彬等人聞訊后，到附近消火栓箱處取滅火器、鋪設(shè)消防水帶出水，實施滅火，但發(fā)現(xiàn)火勢較大，無法撲滅，便一邊呼喊“著火了”，一邊逃生疏散。期間，孫偉偉按下車間內(nèi)手動報警按鈕，并撥打119報警，為第一報警人。
??13時29分許，設(shè)置在勝瑞公司南門門衛(wèi)室的火災(zāi)自動報警控制主機報警，顯示“1層南區(qū)手動按鈕火警”；值班人員王麗敏隨即用手機拍攝報警主機畫面，并通過微信向環(huán)安部龍彬圣報告；龍彬圣接到報告后，趕到廠區(qū)啟動了主廠房一樓、三樓排煙系統(tǒng)。期間，控制主機持續(xù)報警，但消防控制室值班人員王年普僅操作了控制主機的消音按鈕，未將火災(zāi)自動報警控制主機由手動狀態(tài)切換至自動狀態(tài)，也未撥打119報警。13時45分，電工孟祥奇、甄博文切斷了主廠房除應(yīng)急照明外的各路電源。
??同時，車間內(nèi)各生產(chǎn)班組通過內(nèi)部電話和口頭告知等方式通知車間起火消息，人員開始陸續(xù)疏散。勝瑞公司員工唐波經(jīng)過久奈公司作業(yè)人員的作業(yè)點，告知起火情況。監(jiān)控錄像顯示，久奈公司4名人員未作出疏散反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常后仍在作業(yè)點附近徘徊，直至濃煙完全遮蔽監(jiān)控探頭。三樓斷電、充煙后，4名被困人員通過對講機向余向紅求救。
??（二）火災(zāi)撲救和人員搜救情況
??13時30分許，市應(yīng)急聯(lián)動中心、市消防救援總隊接到報警后，先后調(diào)集53個消防救援站、122輛消防車、970余名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場處置。經(jīng)過奮力撲救，于23日6時20分將火災(zāi)撲滅，疏散救助各類人員492人，堵截了火勢向毗鄰危險化學(xué)品倉庫（儲量106噸）、配電站、北側(cè)辦公區(qū)域以及起火建筑四樓蔓延。經(jīng)檢測，事故未造成環(huán)境污染等次生災(zāi)害。
??火災(zāi)撲救期間，勝瑞公司確認(rèn)492名企業(yè)員工全部疏散，無人員被困情況，14時6分，突然反饋有久奈公司4名作業(yè)人員被困在三樓，但具體位置不確定?，F(xiàn)場消防指揮員先期派出2個搜救組分別從南一門、西一門進(jìn)入三樓搜索救人，由于煙霧較濃，未能發(fā)現(xiàn)被困人員。14時55分許，現(xiàn)場指揮部再次派出由消防救援人員豐晨敏、湯偉佳、史經(jīng)瑤組成的第3搜救組，由2名熟悉情況的企業(yè)人員戚朋濤、余向紅引導(dǎo)，由西一門進(jìn)入三樓搜索救人。15時5分，搜救組報告發(fā)現(xiàn)被困昏迷人員并要求增援?，F(xiàn)場指揮部派出的第4搜救組隨即進(jìn)入內(nèi)部增援，并與第3搜救組負(fù)責(zé)墊后沿途整理發(fā)光導(dǎo)向繩的史經(jīng)瑤匯合。在此期間，現(xiàn)場情況突變，搜救路線附近樓板多處爆裂導(dǎo)致三樓煙熱急劇增加，迫使史經(jīng)瑤與第4搜救組人員只能沿原路返回，并于15時24分許撤離至地面，豐晨敏、湯偉佳、戚朋濤、余向紅失聯(lián)?，F(xiàn)場指揮部立即派出多支救援小組搜救。23日5時5分，救援小組在三樓北側(cè)中間偏東位置發(fā)現(xiàn)1名被困人員（戚朋濤）。6時5分，救援小組在三樓南側(cè)中部搜索發(fā)現(xiàn)5名被困人員（余向紅、張鵬、程東務(wù)、葛敏紅、蔡厚行）。6時10分，救援小組在三樓北側(cè)東部發(fā)現(xiàn)豐晨敏、湯偉佳。經(jīng)現(xiàn)場確認(rèn)，8人均無生命體征（圖4）。
（圖4）
??（三）救援處置評估情況
??火災(zāi)發(fā)生后，消防、應(yīng)急、公安、醫(yī)療、水務(wù)、環(huán)保等部門及單位調(diào)派人員到場參與火災(zāi)撲救。各方力量按照本市處置火災(zāi)事故相關(guān)預(yù)案實施分工協(xié)作，消防救援力量貫徹“救人第一”的指導(dǎo)思想，采取重點設(shè)防、破拆排煙、分片作業(yè)、內(nèi)攻搜救等技戰(zhàn)術(shù)措施，疏散單位員工492人，堵截火勢向毗鄰危險化學(xué)品倉庫、配電站、北側(cè)辦公區(qū)域以及主廠房四樓蔓延。在組織內(nèi)攻搜救被困人員過程中，由于火勢突破樓板導(dǎo)致救援環(huán)境突變，造成2名消防救援人員和2名企業(yè)引導(dǎo)人員撤離受阻犧牲。
??三、火災(zāi)造成的人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失
??（一）人員傷亡情況
??火災(zāi)造成8名人員遇難（含2名消防救援人員）。具體情況如下：
??1.豐晨敏，男，33歲，浙江籍，上海市金山區(qū)消防救援支隊金衛(wèi)消防救援站副站長；
??2.湯偉佳，男，26歲，上海籍，上海市金山區(qū)消防救援支隊張堰消防救援站特勤一班副班長；
??3.余向紅，男，31歲，安徽籍，久奈公司員工；
??4.張鵬，男，36歲，湖北籍，久奈公司臨時聘用人員；
??5.程東務(wù)，男，53歲，安徽籍，久奈公司臨時聘用人員；
??6.葛敏紅，男，37歲，安徽籍，久奈公司臨時聘用人員；
??7.蔡厚行，男，48歲，安徽籍，久奈公司臨時聘用人員；
??8.戚朋濤，男，29歲，河南籍，日銘公司員工。
??（二）直接經(jīng)濟(jì)損失
??火災(zāi)造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約為3113.22萬元。
??（三）善后工作情況
??火災(zāi)發(fā)生后，金山區(qū)迅速成立事故善后處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組織工作人員、志愿者做好死者家屬情緒安撫、心理疏導(dǎo)、生活保障等工作，4月29日，事故各項善后工作基本完成。2021年4月26日，2名犧牲的消防救援人員豐晨敏、湯偉佳被評定為烈士。
??生態(tài)環(huán)境部門對火災(zāi)現(xiàn)場周邊大氣進(jìn)行監(jiān)測，結(jié)果無明顯異常；通過對周邊河道封堵、關(guān)閉水閘、搭建圍堰等措施攔截火災(zāi)撲救過程中產(chǎn)生的廢水，經(jīng)現(xiàn)場監(jiān)測，區(qū)域水體水質(zhì)無異常。
??四、火災(zāi)原因認(rèn)定及技術(shù)鑒定情況
??（一）起火時間認(rèn)定
??經(jīng)調(diào)查，認(rèn)定起火時間為2021年4月22日13時25分許，主要依據(jù)如下：
??1.監(jiān)控錄像顯示，13時25分38秒，自動退鍍線圍護(hù)擋板北側(cè)觀察窗內(nèi)最早映出火光，其后火光持續(xù)增強，直至出現(xiàn)明火。
??2.第一報警人孫偉偉撥打119報警時間為13時29分28秒。
??3.勝瑞公司廠區(qū)消防控制主機最早反饋報警信號的時間為13時29分，顯示部位為“1層南區(qū)手動按鈕火警”；同時，上海FAS中心（城市遠(yuǎn)程火災(zāi)監(jiān)控系統(tǒng)）監(jiān)測到該公司上報第一條火警時間為13時29分16秒。
??（二）起火部位認(rèn)定
??經(jīng)調(diào)查，認(rèn)定起火部位為主廠房一樓陽極氧化車間內(nèi)的陽極1線與手動打樣線之間停用的自動退鍍線，主要依據(jù)如下：
??1.監(jiān)控錄像顯示，13時25分38秒，自動退鍍線圍護(hù)擋板北側(cè)觀察窗出現(xiàn)火光；13時27分13秒，明火從自動退鍍線圍護(hù)擋板內(nèi)竄出；13時28分24秒，陽極1線員工李鵬透過流水線圍護(hù)觀察窗發(fā)現(xiàn)北側(cè)自動退鍍線內(nèi)發(fā)生燃燒，并用手指向自動退鍍線中部。此時陽極1線無異常。
??2.據(jù)第一發(fā)現(xiàn)人寧志龍、第一報警人孫偉偉、初期參與火災(zāi)撲救的員工荊磊磊、李彬、李鵬、張磊等人所述，最早出現(xiàn)明火的位置為陽極1線與手動打樣線之間停用的自動退鍍線。
??3.經(jīng)現(xiàn)場勘驗，主廠房一樓陽極氧化車間全部過火，二樓非挑空區(qū)域部分過火，三樓西南側(cè)部分過火，其余部位受高溫?zé)熝?，四樓以上基本未過火。主廠房辦公區(qū)域均未過火。
??（三）起火點認(rèn)定
??經(jīng)調(diào)查，認(rèn)定起火點為自動退鍍線圍護(hù)結(jié)構(gòu)內(nèi)中部空槽位偏南近地面處，主要依據(jù)如下：
??1.現(xiàn)場勘驗情況
??經(jīng)現(xiàn)場勘驗，起火的自動退鍍線圍護(hù)內(nèi)金屬線槽、槽體下方鋼梁支架在空槽位處變色嚴(yán)重，向東、西兩側(cè)逐漸減輕，且空槽位處下方鋼梁支架的變色痕跡呈南重北輕；自動退鍍線圍護(hù)內(nèi)PP槽體基本燒毀，每個槽體僅殘存2個U型金屬支架，毗鄰空槽位東、西兩側(cè)的金屬支架均倒塌；根據(jù)倒塌順序及方向能證明槽體南側(cè)最先受火焰高溫影響。
??2.調(diào)查詢問情況
??監(jiān)控錄像顯示，員工寧志龍在物流通道自西向東行走過程中發(fā)現(xiàn)著火，并通過自動退鍍線圍護(hù)結(jié)構(gòu)的觀察窗駐足查看。經(jīng)寧志龍現(xiàn)場指認(rèn)，當(dāng)時其觀察點位于自動退鍍線的中部，火焰位于自動退鍍線內(nèi)中部中低位處，在其南側(cè)約2.8米。
??3.監(jiān)控錄像分析
??監(jiān)控錄像顯示，火災(zāi)初期透過自動退鍍線觀察窗映射出的火光，投射至手動打樣線北側(cè)圍護(hù)擋板的中上部，2處火光位置的反向延長線指向自動退鍍線圍護(hù)內(nèi)南側(cè)近地面處，與寧志龍現(xiàn)場指認(rèn)的起火點部位相吻合。
??（四）起火原因認(rèn)定
??1.排除電氣故障
??經(jīng)調(diào)查，起火的自動退鍍線處于停用狀態(tài)，其控制電源已切斷；起火點周邊除上方有電纜橋架外，無其他電氣線路及設(shè)備；電纜橋架及電氣線路未發(fā)現(xiàn)故障痕跡；起火前和火災(zāi)初期，陽極氧化車間內(nèi)設(shè)施設(shè)備、照明燈具等均未見異常。
??2.排除物質(zhì)自燃
??經(jīng)調(diào)查，起火的自動退鍍線最后一次使用時間為2020年3-4月份，流水線上槽內(nèi)液體均已放空并清洗。其生產(chǎn)工藝中曾使用的物料有硝酸、氫氰酸、氫氧化鈉、無氮中和劑等液體，均無自燃性。經(jīng)現(xiàn)場勘驗，起火點處發(fā)現(xiàn)瓦楞紙（紙箱殼）、棉紗手套、棉織物、泡沫板等殘骸，與調(diào)查詢問掌握的起火點處可燃物情況一致，其數(shù)量及放置方式均無法滿足自燃條件。
??3.排除動火作業(yè)
??經(jīng)調(diào)查，起火當(dāng)日陽極氧化車間內(nèi)無動火作業(yè)。起火建筑內(nèi)唯一的改造與維修作業(yè)點系久奈公司在三樓流水線作業(yè)區(qū)，不涉及動火。作業(yè)點與起火部位水平距離約50米。起火點上方也無通向三樓的孔洞。
??4.人為火種引發(fā)火災(zāi)的可能
??（1）火災(zāi)前人員活動情況
??陽極氧化車間內(nèi)的監(jiān)控探頭視場能夠覆蓋所有進(jìn)出自動退鍍線的路線。監(jiān)控錄像顯示，起火當(dāng)日8時至火災(zāi)發(fā)生時，僅有孫偉偉、黃春生2人進(jìn)出過起火的自動退鍍線。黃春生火災(zāi)前最后一次進(jìn)入起火的自動退鍍線的時間為12時52分，3分30秒后離開，約30分鐘后起火（當(dāng)日人員進(jìn)出時間如下）。
人員 |
進(jìn)入退鍍線時間 |
離開退鍍線時間 |
黃春生 |
9時5分18秒 |
9時6分18秒 |
9時19分39秒 |
9時22分56秒 |
|
12時52分43秒 |
12時56分13秒 |
|
孫偉偉 |
11時55分25秒 |
11時55分55秒 |
12時0分17秒 |
12時5分34秒 |
??孫偉偉、黃春生最后一次進(jìn)入自動退鍍線的時間相差47分9秒。據(jù)火災(zāi)前最后進(jìn)入的黃春生所述，其最后一次進(jìn)入自動退鍍線中部空槽位處吸煙時未見異常，黃春生吸了一半煙后，將煙蒂扔在空槽位南側(cè)地面，踩了兩腳，但未確認(rèn)是否完全熄滅即離開。
??（2）現(xiàn)場勘驗及調(diào)查實驗情況
??經(jīng)現(xiàn)場勘驗，起火點處發(fā)現(xiàn)3個打火機殘骸、1個打火機防風(fēng)罩和大量煙蒂，有泡沫板以及可被煙蒂引燃的瓦楞紙（紙箱殼）、棉紗手套、棉織物等可燃物殘骸。經(jīng)調(diào)查實驗，現(xiàn)場提取同類型物質(zhì)在30分鐘內(nèi)被未熄滅的煙蒂引燃并出現(xiàn)明火，與黃春生離開自動退鍍線至發(fā)現(xiàn)起火的時間基本一致。
??（3）員工違章吸煙情況
??經(jīng)調(diào)查，勝瑞公司車間內(nèi)禁止吸煙并設(shè)有金屬探測安檢門。部分員工通過拆除煙盒中的錫紙和打火機防風(fēng)罩等手段，違規(guī)將香煙和打火機帶入車間，并擅自將包括已停用的自動退鍍線在內(nèi)的隱蔽角落作為吸煙、休息點。
??（4）放火嫌疑調(diào)查情況
??經(jīng)調(diào)查，黃春生系冠智公司派遣至勝瑞公司的員工，派遣合同期限為2021年3月20日至2023年3月19日，截至2021年4月20日試用期已屆滿，未發(fā)現(xiàn)其與勝瑞公司及其他員工之間有明顯矛盾，也未發(fā)現(xiàn)其家庭存在明顯矛盾。當(dāng)日，黃春生最后一次離開自動退鍍線后即返回工作崗位，直至獲悉起火后與其他員工一起疏散，未發(fā)現(xiàn)其存在放火的主觀故意；提取起火點處燃燒殘留物，經(jīng)檢驗無助燃劑成分。據(jù)此可排除放火嫌疑。
??經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，起火原因為作業(yè)人員黃春生違章吸煙引發(fā)火災(zāi)。
??（五）技術(shù)鑒定情況
??1.上海市公安局物證鑒定中心出具的《檢驗報告》（滬公物鑒（檢）理字〔2021〕294號），對現(xiàn)場提取的燃燒殘留物檢驗，顯示“未檢見汽油、煤油、柴油等常見助燃劑成分”。
??2.上海市公安局金山分局刑事科學(xué)技術(shù)研究所出具的《尸表檢驗意見書》[2021（80—87）]，檢驗結(jié)論為豐晨敏等8人體表檢驗“符合在火場中被燒死”。
??3.2021年6月25日，上海市消防救援總隊完成技術(shù)調(diào)查，向事故調(diào)查組遞交《火災(zāi)事故認(rèn)定書》（滬金消火認(rèn)字〔2021〕第0005號），起火原因為“黃春生違章吸煙引發(fā)火災(zāi)”。
??（六）火災(zāi)迅速擴大原因分析
??1.生產(chǎn)線材質(zhì)燃燒熱值高、發(fā)煙量大、火勢發(fā)展迅猛。
??（1）PP和PVC材料燃燒性能
??現(xiàn)場提取材料送上海市建筑科學(xué)研究院檢測，PP材料氧指數(shù)為17.3，極易燃燒，燃燒熱值與汽油相當(dāng)。通過單個PP槽體引燃實驗發(fā)現(xiàn)，其易被引燃，引燃后火勢發(fā)展迅速，火焰溫度高、煙氣濃密、燃燒熱值高，有熔融滴落現(xiàn)象，測得火焰最高溫度超過1100℃。PVC材料氧指數(shù)為37.2，具有一定的阻燃性能。
檢材 |
氧指數(shù) （%） |
煙密度 等級 |
燃燒熱值（MJ/kg） |
廢氣處理管道（PP） |
17.3 |
47 |
46.1 |
槽體（PP） |
17.5 |
50 |
46.6 |
圍護(hù)板材（PVC） |
37.2 |
64 |
10.1 |
汽油（參考物） |
/ |
/ |
46.1 |
??（2）PP和PVC材料總量
??勝瑞公司為滿足環(huán)保要求，其生產(chǎn)線設(shè)有PP材質(zhì)的廢氣處理管道、槽體，以及PVC材質(zhì)的全封閉圍護(hù)結(jié)構(gòu)（高4至5米）。據(jù)估算，一樓陽極氧化車間內(nèi)PP和PVC材料的總質(zhì)量達(dá)190噸左右。
??2.初期火災(zāi)蔓延過程分析
??當(dāng)?shù)孛婵扇嘉锉粺煹僖己螅鹧婕案邷刂苯幼饔糜赑P槽體和PVC圍護(hù)。PP槽體高1.2米且架空設(shè)置，空氣補充條件良好，四周高位又有PP廢氣處理管道和PVC圍護(hù)，燃燒產(chǎn)生的熱對流、熱輻射相互作用、疊加，使起火部位處很快形成立體燃燒并快速向四周蔓延，短時間內(nèi)在陽極氧化車間形成大面積的猛烈燃燒。監(jiān)控錄像顯示，13時25分38秒，自動退鍍線圍護(hù)擋板北側(cè)觀察窗出現(xiàn)火光；5分鐘后，明火竄出圍護(hù)；7分鐘后，自動退鍍線中部上下已全面燃燒；13分鐘后，建筑東側(cè)外圍廢氣處理裝置出現(xiàn)明顯煙霧；26分鐘后，廢氣處理裝置處出現(xiàn)明火。
??（七）火勢突變，現(xiàn)場救援受阻
??1.搜救路線曲折
??勝瑞公司三樓南側(cè)、東側(cè)大部分外窗被巖棉夾心彩鋼板遮擋，分隔出多個功能區(qū)，內(nèi)部通道轉(zhuǎn)角、分叉較多，加之濃煙不斷涌入，能見度逐漸降低?；馂?zāi)撲滅后，沿著第3搜救組鋪設(shè)的發(fā)光導(dǎo)向繩路徑查看，搜救路線曲折。搜救人員所攜帶的長度約150米的發(fā)光導(dǎo)向繩已完全釋放，發(fā)光導(dǎo)向繩空卷盤距離4名久奈公司被困人員遇難地仍有10米距離。
??2.高溫?zé)煔獍l(fā)展迅猛
??因生產(chǎn)工藝需要，陽極氧化車間二樓挑空區(qū)域的西南部位樓板有7處開孔。其中，2處為升降梯開孔，2處為上下掛傳輸帶開孔，3處為廢棄的開孔，開孔尺寸最大為6.6米×1.3米，最小為2.2米×1.3米。開孔處均有圍護(hù)或金屬板覆蓋?；馂?zāi)早期一樓高溫?zé)煔馔ㄟ^孔洞向三樓緩慢滲透、蔓延。隨著火勢發(fā)展，圍護(hù)、覆蓋物被燒毀或者變形，高溫?zé)煔庀蛉龢羌铀贁U散，三樓空間快速充煙。
??3.火勢突變
??火災(zāi)撲滅后，在三樓混凝土樓板發(fā)現(xiàn)9處爆裂孔洞，發(fā)光導(dǎo)向繩途徑區(qū)域附近有5處，最大一處約3.4米×2.4米。按照我國建筑規(guī)范，混凝土樓板耐火極限為1.5小時。15時5分，第3搜救小組發(fā)現(xiàn)被困人員時，距離起火時間已超過1.5小時，局部混凝土樓板完整性喪失，出現(xiàn)上下貫通的爆裂孔洞。火焰及高溫?zé)煔鈴谋芽锥创罅坑咳?，封鎖了撤退道路，導(dǎo)致2名消防救援人員、2名企業(yè)引導(dǎo)人員、4名被困人員均未能安全撤離。
??五、事故發(fā)生的原因和暴露的問題
??（一）直接原因
??經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，事故的直接原因為作業(yè)人員黃春生在車間內(nèi)違章吸煙，引燃周邊雜物并擴大成災(zāi)。
??（二）間接原因
??1.勝瑞公司
??（1）消防安全管理職責(zé)不明確、制度不落實。企業(yè)未依法設(shè)立消防安全責(zé)任人[②]，未制定消防控制室管理制度；消防安全管理人員未履行工作職責(zé)，防火巡查流于形式；隱患排查制度不落實，日常檢查存在弄虛作假現(xiàn)象；防火管理制度形同虛設(shè)，管理人員對員工違章吸煙問題失查漏管，車間內(nèi)長期存在違章吸煙現(xiàn)象；火災(zāi)發(fā)生后，未按應(yīng)急預(yù)案要求，切斷了主廠房除應(yīng)急照明外的各路電源，導(dǎo)致消防設(shè)施未能有效發(fā)揮作用。
??（2）消防控制室工作人員嚴(yán)重失職。消防控制室未落實值班值守制度，僅有一名持證人員上崗[③]；發(fā)生火災(zāi)時，值班人員未立即確認(rèn)火災(zāi)，未撥打報警電話，未將火災(zāi)報警聯(lián)動控制開關(guān)轉(zhuǎn)入自動狀態(tài)；消防控制室值班記錄存在他人代簽現(xiàn)象。
??（3）保安服務(wù)承包合同內(nèi)容違反相關(guān)規(guī)定。所簽訂的保安服務(wù)承包合同內(nèi)容違反《消防控制室通用技術(shù)要求》（GB25596-2010），約定的消防控制室值班人員職責(zé)不符合相關(guān)規(guī)定。
??（4）對外來作業(yè)人員失控漏管。未落實外來人員進(jìn)廠作業(yè)制度，未按規(guī)定進(jìn)行身份核實；未對外來人員開展必要的安全教育；作業(yè)期間未按公司管理規(guī)定落實人員陪同。
??（5）對承包單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不力。將生產(chǎn)經(jīng)營項目發(fā)包給其他單位時，未與承包單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。
??2.久奈公司
??未制定公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度；聘用的臨時人員冒用證件進(jìn)入勝瑞公司作業(yè)；未對作業(yè)人員進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未與發(fā)包方簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。
??3.金海公司
??所簽訂的保安服務(wù)承包合同條款違反《消防控制室通用技術(shù)要求》（GB25596-2010）；派駐值班人員嚴(yán)重失職，應(yīng)急處置不當(dāng)，造成火災(zāi)迅速擴大和蔓延。
??（三）相關(guān)監(jiān)管問題
??1.亭林鎮(zhèn)人民政府
??（1）亭林鎮(zhèn)人民政府履行消防安全和安全生產(chǎn)職責(zé)不力。落實消防安全和安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位；對承擔(dān)安全監(jiān)管職能的部門履職考核制度不完善，內(nèi)部監(jiān)督不嚴(yán)密。
??（2）亭林鎮(zhèn)人民政府專項治理工作不力。貫徹落實《金山區(qū)安全生產(chǎn)專項整治三年行動實施方案》不到位，推進(jìn)落實不系統(tǒng)；未針對廠房倉庫消防安全綜合治理工作制定專門檢查計劃，未編制問題隱患和整改責(zé)任清單。
??（3）亭林鎮(zhèn)人民政府對企業(yè)安全檢查流于形式，未形成閉環(huán)，存在“寬松軟”現(xiàn)象。2020年對勝瑞公司開展2次安全檢查中，檢查人員未按規(guī)定填寫《告知單》，也未進(jìn)入生產(chǎn)現(xiàn)場進(jìn)行安全檢查。
??2.金山區(qū)消防救援支隊
??金山區(qū)消防救援支隊在貫徹落實《金山區(qū)安全生產(chǎn)專項整治三年行動實施方案》中，未有效履行指導(dǎo)、協(xié)調(diào)亭林鎮(zhèn)開展廠房倉庫消防安全綜合治理工作；指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)電鍍企業(yè)開展火災(zāi)風(fēng)險辨識重視不夠；檢查中未能發(fā)現(xiàn)企業(yè)未依法設(shè)立消防安全責(zé)任人。
??3.金山區(qū)生態(tài)環(huán)境局
??金山區(qū)生態(tài)環(huán)境局監(jiān)督檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)勝瑞公司車間內(nèi)新增的陽極氧化5、6線環(huán)境保護(hù)設(shè)施未經(jīng)試生產(chǎn)和竣工驗收審批、違規(guī)投入生產(chǎn)的違法行為；對企業(yè)環(huán)保設(shè)備設(shè)施的消防安全因素重視不夠。
??4.其他行業(yè)管理部門
??事故調(diào)查組調(diào)查了金山區(qū)建設(shè)和管理委員會對勝瑞公司建筑物的行政許可、執(zhí)法監(jiān)督情況，金山區(qū)應(yīng)急管理局對勝瑞公司“雙隨機”監(jiān)督檢查工作開展情況，未發(fā)現(xiàn)履職不當(dāng)?shù)那樾巍?/p>
??六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
??（一）對事故責(zé)任人員的認(rèn)定及處理建議
??1. 建議移交司法機關(guān)處理人員（11人）
??（1）黃春生，勝瑞公司陽極車間生產(chǎn)線作業(yè)人員（勞動關(guān)系：冠智公司），從事車間內(nèi)半成品及成品的運送。違章吸煙涉嫌引發(fā)火災(zāi)。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。
??（2）王渭華，勝瑞公司環(huán)安部副經(jīng)理（勞動關(guān)系：日銘公司），負(fù)責(zé)環(huán)安部門日常消防、環(huán)保、安全生產(chǎn)、防火檢查等工作。作為勝瑞公司消防安全的管理負(fù)責(zé)人，未能切實履行消防安全管理職責(zé)，消防安全管理不力。對事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。
??（3）金磊，勝瑞公司環(huán)安部職業(yè)安全課課長（勞動關(guān)系：日銘公司），負(fù)責(zé)廠區(qū)消防、環(huán)保、檢測、安全評估、安全標(biāo)準(zhǔn)化督導(dǎo)及稽查工作。對作業(yè)現(xiàn)場長期存在的火災(zāi)隱患疏于管控，得知其負(fù)責(zé)管理的生產(chǎn)車間有違章吸煙等火災(zāi)隱患后，未能引起重視并及時落實整改措施，對事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。
??（4）朱俊，勝瑞公司環(huán)安部環(huán)保系統(tǒng)課副課長（勞動關(guān)系：日銘公司），與金磊在管理職能上互有交叉且共同承擔(dān)管理職能，負(fù)責(zé)廠區(qū)消防、環(huán)保、檢測、安全評估、安全標(biāo)準(zhǔn)化督導(dǎo)及稽查工作。對作業(yè)現(xiàn)場長期存在的火災(zāi)隱患疏于管控，得知其負(fù)責(zé)管理的生產(chǎn)車間有違章吸煙等火災(zāi)隱患后，未能引起重視并及時落實整改措施，對事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。
??（5）龍彬圣，勝瑞公司環(huán)安部職業(yè)安全課助理管理師（勞動關(guān)系：勝瑞公司），協(xié)助落實廠區(qū)消防安全、火災(zāi)隱患排查整改、職工個人安全防護(hù)、防火巡查記錄等工作。對已發(fā)現(xiàn)的火災(zāi)隱患及整改意見未落實。對事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。
??（6）程鵬，勝瑞公司環(huán)安部職業(yè)安全課課員（勞動關(guān)系：日銘公司），負(fù)責(zé)廠區(qū)消防工作巡查。日常消防巡查工作不到位，未能及時履職并制止違章吸煙現(xiàn)象。對事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。
??（7）王洋，勝瑞公司總務(wù)部助理管理師（勞動關(guān)系：日銘公司），負(fù)責(zé)管理外包保安、綠化等工作。未按合同要求審核外包保安人員資質(zhì)，明知消防控制室有資質(zhì)保安存在日常缺崗情況，虛設(shè)保安人員應(yīng)對消防檢查，默認(rèn)無資質(zhì)人員上崗作業(yè)。對事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。
??（8）黃平，金海公司亭林招商主管（勞動關(guān)系：金海公司），負(fù)責(zé)向勝瑞公司派遣保安（包括消防控制室值班人員）。未安排符合資質(zhì)人員從事消防控制室值班工作。對事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。
??（9）王年普，金海公司保安（兼職，無勞動合同），持有建（構(gòu)）筑物消防設(shè)施操作員4級證書，事故發(fā)生當(dāng)日受金海公司委派，負(fù)責(zé)勝瑞公司消防控制室值守。嚴(yán)重失職，未按照規(guī)定實施消防控制室值班應(yīng)急程序，應(yīng)急處置不當(dāng)。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。
??（10）楊美娟，勝瑞公司總務(wù)部后勤服務(wù)課課長（勞動關(guān)系：日銘公司），負(fù)責(zé)管理外包保安、綠化、廠區(qū)稽核。未認(rèn)真審核保安服務(wù)承包合同；未按合同要求對外包人員資質(zhì)進(jìn)行審核和監(jiān)督，默認(rèn)無資質(zhì)人員上崗作業(yè)，將外包事宜轉(zhuǎn)交下屬后放任不管。對事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。
??（11）李順財（臺灣），立鎧公司環(huán)安中心（環(huán)安處）協(xié)理（勞動關(guān)系：立鎧公司），全面負(fù)責(zé)勝瑞公司消防、安全、環(huán)保工作。未能切實履行消防安全管理職責(zé)，消防安全管理不力。對事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。
??2. 建議行政處罰人員（2人）
??（12）李斌，勝瑞公司法定代表人。督促、檢查本單位消防和安全生產(chǎn)工作不力，未能及時消除火災(zāi)隱患。對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
??（13）程晉凱，久奈公司法定代表人。督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力；未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度；未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃。對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
??建議上海市應(yīng)急管理局對李斌、程晉凱依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)[④]給予行政處罰。
??3. 建議問責(zé)處理人員（6人）
??（14）王世敏，中共黨員，亭林鎮(zhèn)人民政府鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長。負(fù)責(zé)亭林鎮(zhèn)政府全面工作。履行消防安全和安全生產(chǎn)職責(zé)不力；貫徹落實《金山區(qū)安全生產(chǎn)專項整治三年行動實施方案》不到位，推進(jìn)落實不系統(tǒng)。對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議予以問責(zé)處理。
??（15）楊連杰，中共黨員，亭林鎮(zhèn)人民政府副鎮(zhèn)長，分管鎮(zhèn)綜合經(jīng)濟(jì)、工業(yè)、商務(wù)、科技、安全、消防等工作。落實消防安全和安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位；對承擔(dān)安全監(jiān)管職能的部門履職考核制度不完善，內(nèi)部監(jiān)督不嚴(yán)密；貫徹落實《金山區(qū)安全生產(chǎn)專項整治三年行動實施方案》不到位，未督促制定針對廠房倉庫消防安全綜合治理工作的檢查計劃，未督促編制問題隱患和整改責(zé)任清單。對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議予以問責(zé)處理。
??（16）喬國強，中共黨員，亭林鎮(zhèn)城市運行綜合辦公室主任，負(fù)責(zé)鎮(zhèn)應(yīng)急管理、安全生產(chǎn)、城市運行安全、食品和藥品安全管理、重點工作推進(jìn)等工作。履行消防安全和安全生產(chǎn)職責(zé)不力；落實消防安全和安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位；未針對廠房倉庫消防安全綜合治理工作制定專門檢查計劃，未編制問題隱患和整改責(zé)任清單；內(nèi)部監(jiān)督不嚴(yán)密，對檢查人員未依規(guī)履職情況失察失管。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議予以問責(zé)處理。
??（17）姜誠，群眾，亭林鎮(zhèn)城市運行應(yīng)急管理中心檢查人員。負(fù)責(zé)東部片區(qū)（勝瑞公司所在片區(qū)）安全監(jiān)管工作。安全檢查流于形式，未形成閉環(huán)。2020年對勝瑞公司開展2次安全檢查中，未按規(guī)定填寫《告知單》，也未進(jìn)入生產(chǎn)現(xiàn)場進(jìn)行安全檢查。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議予以問責(zé)處理。
??（18）張銘，中共黨員，金山區(qū)消防救援支隊防火監(jiān)督二科助理工程師，負(fù)責(zé)指導(dǎo)亭林鎮(zhèn)消防安全工作，未有效履行指導(dǎo)、協(xié)調(diào)亭林鎮(zhèn)開展廠房倉庫消防安全綜合治理工作，指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)電鍍企業(yè)開展火災(zāi)風(fēng)險辨識存在不足，檢查中未能發(fā)現(xiàn)企業(yè)未依法設(shè)立消防安全責(zé)任人。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議予以問責(zé)處理。
??（19）張阿毛，群眾，金山區(qū)生態(tài)環(huán)境局執(zhí)法大隊一中隊中隊長，承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)生態(tài)環(huán)境保護(hù)執(zhí)法職責(zé)，依法開展生態(tài)保護(hù)等方面的日常監(jiān)督檢查。在2015年1月至2017年9月期間，對勝瑞公司多次開展現(xiàn)場監(jiān)督檢查，未發(fā)現(xiàn)該公司車間內(nèi)新增的陽極氧化5、6線環(huán)境保護(hù)設(shè)施未經(jīng)試生產(chǎn)和竣工驗收審批、違規(guī)投入生產(chǎn)的違法行為，負(fù)有監(jiān)管不到位的責(zé)任。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議予以問責(zé)處理。
??對上述6人問責(zé)處理的相關(guān)材料移送市紀(jì)委監(jiān)委。
??4. 建議企業(yè)依據(jù)相關(guān)規(guī)定處理人員（10人）
??（20）王運財，勝瑞公司生產(chǎn)中心檢包課課長（勞動關(guān)系：勝瑞公司），負(fù)責(zé)對區(qū)域內(nèi)作業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)及巡線工作，檢查并制止員工違章行為。未能及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員違章吸煙。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。
??（21）李彬，勝瑞公司生產(chǎn)中心陽極一課課長（勞動關(guān)系：勝瑞公司），負(fù)責(zé)陽極一課區(qū)域內(nèi)產(chǎn)線現(xiàn)場的巡查、管理。未能及時發(fā)現(xiàn)并消除自動退鍍線現(xiàn)場長期存在的火災(zāi)隱患。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。
??（22）王應(yīng)斌，勝瑞公司生產(chǎn)中心陽極部經(jīng)理（勞動關(guān)系：勝瑞公司），負(fù)責(zé)陽極部區(qū)域生產(chǎn)現(xiàn)場的日常管控。未能督促下屬管理人員及時發(fā)現(xiàn)火災(zāi)隱患，發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員違章吸煙。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。
??（23）鐘云，勝瑞公司生產(chǎn)中心制造處資深經(jīng)理（勞動關(guān)系：日銘公司），負(fù)責(zé)包括陽極部在內(nèi)的多個區(qū)域的管理工作。未能有效督促陽極部管理人員履行消防和安全生產(chǎn)管理職責(zé)。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。
??（24）黃玉銘（臺灣），勝瑞公司副總經(jīng)理（勞動關(guān)系：立鎧公司）。對分管產(chǎn)線內(nèi)各級管理人員履職不力的情況失管失察。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。
??（25）王志印，勝瑞公司生產(chǎn)中心裝飾一課班組長（勞動關(guān)系：勝瑞公司），事故發(fā)生前負(fù)責(zé)三樓檢驗流水線改造現(xiàn)場配合工作。未落實勝瑞公司的承包（供應(yīng)）商進(jìn)廠作業(yè)管理制度。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。
??（26）劉金童，勝瑞公司生產(chǎn)中心檢驗課課長（勞動關(guān)系：勝瑞公司），負(fù)責(zé)三樓檢驗流水線管理工作。未督促落實勝瑞公司的承包（供應(yīng)）商進(jìn)廠作業(yè)管理制度。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。
??（27）吳香香，日沛公司總務(wù)部后勤服務(wù)課高級管理師（勞動關(guān)系：日沛公司），具體承辦采購金海公司保安服務(wù)承包工作。承辦的保安服務(wù)承包合同內(nèi)容違反相關(guān)規(guī)定。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。
??（28）馬麗，日沛公司總務(wù)部經(jīng)理（勞動關(guān)系：日沛公司），負(fù)責(zé)與金海公司簽訂保安服務(wù)承包合同的審核工作。對保安服務(wù)承包合同審核把關(guān)不嚴(yán)。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。
??（29）劉書宏（臺灣），勝瑞公司法務(wù)主管（勞動關(guān)系：立鎧公司），負(fù)責(zé)與金海公司簽訂保安服務(wù)承包合同的法律審核工作。對保安服務(wù)承包合同內(nèi)容合規(guī)性審核把關(guān)不嚴(yán)。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。
??建議勝瑞公司及其上級公司對上述10人依據(jù)企業(yè)管理規(guī)定給予處理，處理結(jié)果報上海市應(yīng)急管理局。
??（二）對事故責(zé)任單位的認(rèn)定及處理建議
??1.勝瑞公司
??企業(yè)消防安全管理職責(zé)不明確、制度不落實。保安服務(wù)承包合同內(nèi)容違反相關(guān)規(guī)定。對承包單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不力，對外來作業(yè)人員失控漏管。將生產(chǎn)經(jīng)營項目發(fā)包給其他單位時，未與承包單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
??2.久奈公司
??未制定公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度。聘用的臨時人員冒用證件進(jìn)入勝瑞公司作業(yè)。未對作業(yè)人員進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。未與發(fā)包方簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
??建議上海市應(yīng)急管理局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對勝瑞公司、久奈公司給予行政處罰[⑤]。
??3.金海公司
??所簽訂的保安服務(wù)承包合同條款違反《消防控制室通用技術(shù)要求》（GB25596-2010）；派駐值班人員嚴(yán)重失職，應(yīng)急處置不當(dāng)，造成火災(zāi)迅速擴大和蔓延。
??建議公安機關(guān)依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對金海公司給予處理。
??（三）其他處理建議
??事故暴露出地方政府和有關(guān)部門日常安全監(jiān)管不力，執(zhí)法“寬松軟”，對企業(yè)長期存在的風(fēng)險隱患漏管失察。
??1.建議亭林鎮(zhèn)人民政府向金山區(qū)人民政府作出書面檢查。
??2.建議金山區(qū)消防救援支隊向金山區(qū)人民政府、市消防救援總隊作出書面檢查。
??3.建議金山區(qū)生態(tài)環(huán)境局向金山區(qū)人民政府作出書面檢查。
??七、事故防范和整改措施
??（一）落實企業(yè)安全生產(chǎn)和消防安全主體責(zé)任
??各類企業(yè)要全面履行安全生產(chǎn)和消防安全職責(zé)，嚴(yán)格按照有關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)要求，設(shè)置安全管理機構(gòu)，明確各級、各崗位消防安全責(zé)任人及其職責(zé)，制定完善消防安全制度、消防安全操作規(guī)程、滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案，強化從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)和演練，定期開展防火巡查、檢查，及時消除火災(zāi)隱患。針對事故所暴露出來的問題，企業(yè)要認(rèn)真排查并整改火源管理過程中存在的漏洞，嚴(yán)格按照《消防控制室通用技術(shù)要求》落實值班值守和應(yīng)急處置工作，強化臨時進(jìn)場作業(yè)人員安全教育、核查、監(jiān)護(hù)等措施，對涉及工藝改造或新增設(shè)施設(shè)備的要依法履行申報手續(xù)。
??（二）加強政府對安全生產(chǎn)和消防工作的領(lǐng)導(dǎo)
??金山區(qū)各級政府和部門要認(rèn)真貫徹《上海市黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制實施細(xì)則》《上海市消防安全責(zé)任制實施辦法》，明確政府和部門在安全生產(chǎn)和消防工作中的職責(zé)，健全完善風(fēng)險評估、巡查督導(dǎo)、約談警示、掛牌督辦等制度，將消防工作成效納入各級黨政領(lǐng)導(dǎo)干部績效考核范疇。要扎實推進(jìn)安全生產(chǎn)專項整治三年行動，強力攻堅廠房倉庫消防安全專項整治，建立完善問題隱患、整改措施、制度標(biāo)準(zhǔn)“三項清單”，切實從根本上消除事故隱患。要貫徹落實《關(guān)于加強基層消防安全綜合治理工作的指導(dǎo)意見》，明確街鎮(zhèn)消防安全管理的專責(zé)部門和人員，鼓勵通過政府購買服務(wù)的形式加強消防安全管理，配齊配強監(jiān)管力量。要針對區(qū)域特點，統(tǒng)籌加強消防救援隊伍裝備和專業(yè)攻堅力量建設(shè)。
??（三）強化安全風(fēng)險辨識和部門監(jiān)管
??金山區(qū)各職能部門要堅持“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”總體要求，在各自職責(zé)范圍內(nèi)依法依規(guī)做好本行業(yè)、本系統(tǒng)的消防安全工作。要組建各行業(yè)領(lǐng)域的專家團(tuán)隊和工作組，對酸洗、堿洗工藝流程以及使用新工藝、新材料的企業(yè)開展風(fēng)險辨識工作。要建立風(fēng)險研判會商和聯(lián)動執(zhí)法協(xié)作機制，在規(guī)劃建設(shè)、產(chǎn)業(yè)準(zhǔn)入、行政許可、監(jiān)督管理過程中充分考慮消防安全因素，滿足有關(guān)消防安全性能和要求。要加大監(jiān)督執(zhí)法力度，部署開展行業(yè)消防安全綜合治理，對具有較大火災(zāi)危險的企業(yè)，要提高安全設(shè)防等級。
??（四）普及消防安全宣傳教育
??各級政府和相關(guān)部門要充分發(fā)揮傳統(tǒng)媒體和新媒體作用，針對性開展消防安全知識宣傳普及和火災(zāi)事故典型案例警示教育，宣傳火災(zāi)報警、初期火災(zāi)撲救和火場自救逃生知識，提高社會公眾消防安全意識和逃生自救能力。要督促企業(yè)加強全員崗位安全管理和應(yīng)急技能培訓(xùn)，提升員工檢查消除火災(zāi)隱患和第一時間先期處置火災(zāi)險情的應(yīng)急能力。要加大輿論宣傳和監(jiān)督力度，發(fā)動群眾群防群治，及時舉報和曝光重大火災(zāi)隱患，督促企業(yè)切實履行社會責(zé)任和落實消防安全主體責(zé)任。
??勝瑞電子科技（上海）有限公司“4·22”較大生產(chǎn)經(jīng)營性火災(zāi)事故調(diào)查組
??2021年8月25日
??[①] 日騰電腦配件（上海有限公司）類型：有限責(zé)任公司（外國法人獨資）；法定代表人：程琪方；住所：上海市松江區(qū)茸華路1168號；經(jīng)營范圍：從事電子領(lǐng)域內(nèi)技術(shù)開發(fā)，技術(shù)咨詢，技術(shù)服務(wù)等。
??[②] 《中華人民共和國消防法》第十六條第二款：“單位的主要負(fù)責(zé)人是本單位的消防安全責(zé)任人”
??[③] 《消防控制室通用技術(shù)要求》（GB25506-2010）“4.2.1消防控制管理室應(yīng)符合下列要求： a) 應(yīng)實行每日24h專人值班制度，每班不應(yīng)少于2人，值班人員應(yīng)持有消防控制室操作職業(yè)資格證書；”
??[④] 依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定，發(fā)生較大事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。
??[⑤] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項“發(fā)生較大事故的，處五十萬元以上一百萬元以下的罰款；” 《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十五條第二項“造成6人以上10人以下死亡…，處70萬元以上100萬元以下的罰款?！?/p>
