滬府辦規(guī)〔2021〕18號
上海市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)《健全上海市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法》的通知
各區(qū)人民政府，市政府各委、辦、局：
??經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《健全上海市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法》印發(fā)給你們，請認真按照執(zhí)行。
??上海市人民政府辦公廳
??2021年12月29日
健全上海市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法
??為進一步健全上海市職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保┲贫?，深化互助共濟、責(zé)任共擔(dān)機制，推動上海職工醫(yī)保制度不斷完善，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），制定本實施辦法。
??一、總體思路
??（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，踐行“人民城市人民建，人民城市為人民”重要理念，盡力而為、量力而行，加快醫(yī)療保障重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，改進職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法、提高門診醫(yī)療保障水平、規(guī)范個人賬戶使用范圍、優(yōu)化基金結(jié)構(gòu)功能，健全門診共濟保障機制，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，進一步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔(dān)，實現(xiàn)制度更加公平、更可持續(xù)。
??（二）基本原則。堅持保障基本，加強統(tǒng)籌共濟，切實維護參保人員權(quán)益。堅持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅持協(xié)同聯(lián)動，完善門診共濟保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉(zhuǎn)換。堅持因地制宜，結(jié)合上海實際，協(xié)同醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)改革共同推進，助力上海醫(yī)保制度未來健康發(fā)展。
??二、主要任務(wù)
??（一）改進個人賬戶計入辦法。自2023年7月1日起，在職職工繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入本人的個人醫(yī)療賬戶，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，具體標準為74歲以下1680元/年，75歲以上1890元/年。
??（二）增強門診共濟保障功能。完善職工醫(yī)保門診費用保障機制，2023年7月1日起，調(diào)整門急診待遇標準。
??1．在職職工：門急診自負段標準調(diào)整為500元。超過部分由統(tǒng)籌基金按下列標準支付：在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，統(tǒng)籌基金支付80%；在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，統(tǒng)籌基金支付75%；在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，統(tǒng)籌基金支付70%。
??2．退休人員：（1）2001年1月1日后退休人員，門急診自負段標準調(diào)整為300元。超過部分由統(tǒng)籌基金按下列標準支付：在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，統(tǒng)籌基金支付85%；在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，統(tǒng)籌基金支付80%；在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，統(tǒng)籌基金支付75%。（2）2000年12月31日前退休人員，門急診自負段標準調(diào)整為200元。超過部分由統(tǒng)籌基金按下列標準支付：在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，統(tǒng)籌基金支付90%；在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，統(tǒng)籌基金支付85%；在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，統(tǒng)籌基金支付80%。
??（三）規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。2022年7月1日起，分步擴大個人賬戶使用范圍。個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
??（四）增強地方附加基金補充保障功能。用人單位繳納的地方附加醫(yī)療保險費，全部納入地方附加基金，單獨列賬。2023年1月1日起，門急診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，不再由地方附加基金支付。地方附加基金繼續(xù)支付職工醫(yī)保綜合減負在內(nèi)的各項減負費用、統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分醫(yī)療費用等。探索發(fā)揮地方附加基金在應(yīng)對人口老齡化等方面的多渠道籌資和補充保障功能。
??（五）加強監(jiān)督管理。完善管理服務(wù)措施，創(chuàng)新制度運行機制，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)?；鸱€(wěn)定運行，充分發(fā)揮保障功能。嚴格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。進一步健全個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，完善市、區(qū)兩級行政執(zhí)法監(jiān)管體系，持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項行動，加強跨部門聯(lián)合監(jiān)管，強化社會監(jiān)督，加快智能監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)。加快推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，規(guī)范長期處方管理，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。
??（六）完善與門診共濟保障相適應(yīng)的付費機制。加強“三醫(yī)”聯(lián)動，推動深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。推行總額預(yù)算管理下的按人頭付費、按病種付費、按床日付費等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，推進按病種分值付費（DIP）體系、按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRG）體系，為群眾提供更加優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)，降低群眾看病就醫(yī)負擔(dān)?？茖W(xué)合理確定醫(yī)保支付標準，引導(dǎo)主動使用療效確切、價格合理的藥品。進一步將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)項目納入支付范圍。
??三、組織實施
??（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術(shù)性強。醫(yī)保、財政、發(fā)展改革、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管、稅務(wù)等相關(guān)部門要形成有效的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)機制，細致謀劃、穩(wěn)妥推進，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，抓好工作落實，確保改革目標任務(wù)按期完成。
??（二）精心推動實施。設(shè)置過渡期至2023年底。妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。加快推進醫(yī)保信息系統(tǒng)改造、經(jīng)辦業(yè)務(wù)準備等相關(guān)工作。加強對各區(qū)、各業(yè)務(wù)部門、各類定點機構(gòu)的工作指導(dǎo)和政策培訓(xùn)。做好困難職工醫(yī)療救助和幫扶工作。根據(jù)國家規(guī)定、結(jié)合上海實際，規(guī)范合理調(diào)整各項待遇標準。
??（三）注重宣傳引導(dǎo)。創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，準確解讀政策。充分宣傳健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制對減輕醫(yī)療費用負擔(dān)、促進制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，凸顯醫(yī)療保險共建共享、互助共濟的重要意義。積極回應(yīng)社會關(guān)切，充分調(diào)動社會各界參與改革的積極性和主動性，營造良好氛圍。
??本辦法自2022年2月1日施行，有效期至2026年12月31日。
