上海市人民政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于本市健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見》的通知
滬府辦規(guī)〔2022〕19號(hào)
各區(qū)人民政府，市政府各委、辦、局：
??經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《關(guān)于本市健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見》印發(fā)給你們，請認(rèn)真按照執(zhí)行。
??上海市人民政府辦公廳
??2022年12月29日
關(guān)于本市健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見
??為貫徹《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號(hào)），現(xiàn)就關(guān)于本市健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度提出實(shí)施意見如下：
??一、總體要求
??以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大會(huì)議精神和市第十二次黨代會(huì)精神，堅(jiān)持“人民城市人民建，人民城市為人民”重要理念，堅(jiān)持“應(yīng)保盡保、保障基本”原則，促進(jìn)共同富裕。堅(jiān)持系統(tǒng)集成，推進(jìn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助（以下稱“三重制度”）綜合保障規(guī)范統(tǒng)一、公平適度、有序銜接，與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，盡力而為、量力而行；堅(jiān)持“救”“防”并舉，加強(qiáng)整體布局、系統(tǒng)治理，強(qiáng)化因病致貧預(yù)警機(jī)制建設(shè)，有效防范社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，夯實(shí)兜底保障機(jī)制；堅(jiān)持多元共建，促進(jìn)三重制度綜合保障與醫(yī)療互助、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善救助等協(xié)同發(fā)展、互補(bǔ)銜接，推進(jìn)政府主導(dǎo)、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系成熟定型。
??二、重點(diǎn)任務(wù)
??（一）科學(xué)確定醫(yī)療救助對象范圍
??分類確定救助對象。本市醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，具體包括：城鄉(xiāng)最低生活保障家庭成員（以下稱“低保對象”）；城鄉(xiāng)低收入困難家庭成員（以下稱“低收入對象”）；支出型貧困家庭成員；經(jīng)市政府批準(zhǔn)的其他符合醫(yī)療救助條件的對象，包括享受本市民政部門定期定量生活補(bǔ)助的特殊救濟(jì)對象（以下稱“特殊救濟(jì)對象”），以及社會(huì)散居孤兒、困境兒童基本生活保障對象等。其中，按照國家規(guī)定，特困人員由醫(yī)保部門與民政部門共同做好救助銜接工作。具有上述類別的多重身份的救助對象，按照“就高不重復(fù)”原則實(shí)行救助。
??（二）強(qiáng)化三重制度綜合保障機(jī)制
??1.確保困難群眾應(yīng)保盡保。困難群眾依法參加基本醫(yī)保，按照規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財(cái)政補(bǔ)助政策，對困難群眾參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分給予分類資助，其中，低保對象、特殊救濟(jì)對象、社會(huì)散居孤兒、困境兒童基本生活保障對象實(shí)行全額資助；低收入困難家庭中60周歲以上老年人實(shí)行定額資助。定額資助標(biāo)準(zhǔn)，由市醫(yī)保局會(huì)同市財(cái)政局研究并報(bào)市政府同意后執(zhí)行。資助經(jīng)費(fèi)，由本市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金支出。完善主動(dòng)篩查發(fā)現(xiàn)機(jī)制，各區(qū)、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道要做好分類處置工作，確保及時(shí)參保、應(yīng)保盡保。
??2.增強(qiáng)大病保險(xiǎn)減負(fù)功能。在發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能基礎(chǔ)上，推動(dòng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)減負(fù)功能進(jìn)一步有效發(fā)揮。繼續(xù)完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)對低保對象、低收入對象的傾斜支付政策，本市規(guī)定的特殊救濟(jì)對象、社會(huì)散居孤兒、困境兒童基本生活保障對象等參照執(zhí)行。
??3.明確救助費(fèi)用保障范圍。按照“先保險(xiǎn)后救助”原則，對基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對象，按照規(guī)定實(shí)施救助。堅(jiān)持?；?，妥善解決救助對象政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求。由醫(yī)療救助資金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目，原則上應(yīng)符合國家有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定。救助費(fèi)用覆蓋救助對象在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生、屬醫(yī)保基金支付范圍內(nèi)的住院及門急診費(fèi)用。救助對象按照規(guī)定，辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移或異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算后，其在外省市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，可納入醫(yī)療救助范圍?；踞t(yī)保起付線以下的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按照規(guī)定納入救助保障。
??4.夯實(shí)醫(yī)療救助托底功能。不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)，降低醫(yī)療救助門檻。根據(jù)救助對象家庭困難程度、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、人民健康需求、醫(yī)療救助資金支撐能力，按照“公平適度合理”原則，分類設(shè)定醫(yī)療救助比例及年度救助限額。住院救助中，對低保對象、低收入對象符合規(guī)定的自負(fù)費(fèi)用，分別按照90%和80%的水平予以救助；對支出型貧困家庭成員符合規(guī)定的自負(fù)費(fèi)用，按照50%-70%的水平予以救助。門急診救助中，對低保對象、低收入對象符合規(guī)定的自負(fù)費(fèi)用，分別按照60%和50%的水平予以救助。社會(huì)散居孤兒、困境兒童基本生活保障對象等的救助水平，參照低保對象執(zhí)行。特殊救濟(jì)對象等醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)另行制定。建立年度救助限額動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，具體調(diào)整內(nèi)容及限額標(biāo)準(zhǔn)，由市醫(yī)保局會(huì)同市財(cái)政局研究制訂并報(bào)市政府同意后執(zhí)行。研究完善本市困難家庭中非本市參保人員的醫(yī)療救助政策。
??（三）建立因病致貧預(yù)警機(jī)制
??建立因病致貧預(yù)警機(jī)制。依托醫(yī)保數(shù)字化轉(zhuǎn)型，建立因病致貧預(yù)警機(jī)制，努力實(shí)現(xiàn)預(yù)警監(jiān)測有標(biāo)準(zhǔn)、處置流程有規(guī)范，數(shù)據(jù)下得去、對象找得到、街鎮(zhèn)兜得住。分類設(shè)定預(yù)警監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人年度醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的醫(yī)療救助對象及存在致貧風(fēng)險(xiǎn)的特殊疾病人員。推動(dòng)政策找人，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)對象，各區(qū)、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道要及時(shí)預(yù)警、細(xì)致摸排、分類處置。加強(qiáng)部門間信息共享和核查比對，并與街鎮(zhèn)形成合力，協(xié)同做好風(fēng)險(xiǎn)研判和個(gè)案處置。
??（四）積極推動(dòng)多元共建參與機(jī)制
??1.發(fā)展壯大慈善救助。各區(qū)、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道要積極鼓勵(lì)慈善組織和其他社會(huì)組織設(shè)立大病救助項(xiàng)目，加強(qiáng)對重病大病困難對象的幫扶力度，發(fā)揮補(bǔ)充救助作用。要支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會(huì)工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內(nèi)容。探索將預(yù)警監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的高額醫(yī)療費(fèi)用對象向慈善組織推介的機(jī)制和渠道，對不屬于醫(yī)療救助的對象或者幫扶不夠的對象，經(jīng)遴選后推薦給慈善組織進(jìn)行補(bǔ)充救助。
??2.鼓勵(lì)醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。繼續(xù)支持職工醫(yī)療互助保障計(jì)劃和少兒住院互助基金等醫(yī)療互助項(xiàng)目健康發(fā)展，加強(qiáng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接。繼續(xù)對低保家庭兒童及社會(huì)散居孤兒、困境兒童基本生活保障對象參加少兒住院互助基金的個(gè)人繳費(fèi)部分給予全額資助。支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，繼續(xù)開展職工醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余資金自愿購買與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)專屬產(chǎn)品，重點(diǎn)滿足政策范圍以外的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用保障需求。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新，開發(fā)費(fèi)用低廉、保障范圍合理的普惠型健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。
??3.落實(shí)綜合保障政策。各區(qū)、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道要依托本市綜合救助格局，有效整合各類救助力量，強(qiáng)化醫(yī)療救助、臨時(shí)救助、慈善救助等綜合性保障措施，推進(jìn)救助信息聚合、救助資源統(tǒng)籌、救助效率提升，努力實(shí)現(xiàn)托底保障。要加強(qiáng)部門工作協(xié)同，全面對接社會(huì)救助經(jīng)辦服務(wù)，按照職責(zé)分工，做好困難群眾醫(yī)療救助申請受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。動(dòng)員基層工作人員，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時(shí)主動(dòng)幫助困難群眾。
??（五）優(yōu)化服務(wù)管理
??1.加強(qiáng)市、區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道三級(jí)經(jīng)辦服務(wù)。細(xì)化完善救助服務(wù)事項(xiàng)清單，出臺(tái)市、區(qū)聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程。逐步規(guī)范救助對象信息共享互認(rèn)、資助參保、待遇給付、稽查審核等經(jīng)辦服務(wù)，推動(dòng)基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合。各區(qū)、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道要聚焦困難人員就醫(yī)和醫(yī)療保障需求，依托政務(wù)服務(wù)“一網(wǎng)通辦”、城市運(yùn)行“一網(wǎng)統(tǒng)管”，暢通救助對象醫(yī)療救助申請渠道，簡化申請、審核、救助金給付流程，積極推進(jìn)醫(yī)療救助“免申即享”服務(wù)，減輕基層工作負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)救助時(shí)效性。
??2.加強(qiáng)大數(shù)據(jù)支撐和信息化建設(shè)。按照醫(yī)療保障數(shù)字化轉(zhuǎn)型要求，醫(yī)保部門與相關(guān)部門建立常態(tài)化數(shù)據(jù)交換機(jī)制，建立醫(yī)療救助對象信息動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。依法依規(guī)加強(qiáng)財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)等數(shù)據(jù)歸口管理，不斷完善居保大病、職工互助保障、少兒住院互助基金等數(shù)據(jù)的歸集機(jī)制，提高時(shí)效性、完整性。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，積極推動(dòng)本市醫(yī)療救助相關(guān)信息化建設(shè)，建立市級(jí)醫(yī)療救助信息系統(tǒng)，優(yōu)化與國家平臺(tái)、各區(qū)系統(tǒng)的銜接。
??3.加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)綜合管理。將救助對象納入本市家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約重點(diǎn)對象服務(wù)范圍，加強(qiáng)就醫(yī)行為的引導(dǎo)，推行基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進(jìn)合理就醫(yī)。完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量，按照規(guī)定，做好基本醫(yī)保和醫(yī)療救助費(fèi)用結(jié)算。按照“安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜、救助基本”原則，引導(dǎo)醫(yī)療救助對象和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目，嚴(yán)控不合理費(fèi)用支出。對經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的醫(yī)療救助對象在區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，逐步推進(jìn)實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，免收或減收其住院押金。
??4.加強(qiáng)醫(yī)療救助資金監(jiān)督管理。統(tǒng)一協(xié)議管理，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用管控主體責(zé)任。建立健全醫(yī)療救助資金監(jiān)管機(jī)制，研究針對性的監(jiān)管舉措。將醫(yī)療救助資金納入醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理范疇，統(tǒng)一進(jìn)行監(jiān)管，做好費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確保資金安全高效、合理使用。全面實(shí)施醫(yī)療救助資金預(yù)算績效管理，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督。加強(qiáng)資金財(cái)務(wù)內(nèi)控管理。在確保資金安全運(yùn)行基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)資金預(yù)算和政策制定，落實(shí)醫(yī)療救助投入保障責(zé)任。
??三、組織保障
??（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
??強(qiáng)化黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會(huì)參與的重特大疾病保障工作機(jī)制。建立市、區(qū)兩級(jí)多部門參與的社會(huì)救助工作聯(lián)席會(huì)議醫(yī)療救助專項(xiàng)會(huì)商機(jī)制。各區(qū)政府要落實(shí)主體責(zé)任，細(xì)化政策措施，強(qiáng)化監(jiān)督檢查，確保政策落地、待遇落實(shí)、群眾得實(shí)惠。要結(jié)合落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度，制定出臺(tái)細(xì)化措施，切實(shí)規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍，堅(jiān)持基本保障標(biāo)準(zhǔn)，確保制度可持續(xù)發(fā)展。各區(qū)要建立健全部門協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保障、社會(huì)救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實(shí)好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好各類救助對象的認(rèn)定工作和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財(cái)政部門要按照規(guī)定，做好資金支持。衛(wèi)生健康部門要強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進(jìn)分級(jí)診療，支持、指導(dǎo)做好救助對象住院押金減免工作。稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)保保費(fèi)征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門要加強(qiáng)對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。工會(huì)要做好職工醫(yī)療互助保障，幫扶罹患大病的困難職工。紅十字會(huì)要做好參加少兒住院互助基金對象的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷及信息共享工作。人力資源社會(huì)保障、教育、退役軍人事務(wù)、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、殘聯(lián)等部門和單位要共同做好退休回滬人員、大學(xué)生、退役軍人、低收入農(nóng)戶、重殘人員的信息共享及醫(yī)療費(fèi)用綜合幫扶援助等工作。要加強(qiáng)政策宣傳解讀，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營造良好輿論氛圍。
??（二）加強(qiáng)基層服務(wù)能力建設(shè)
??加強(qiáng)基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置。各區(qū)、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道要綜合考慮區(qū)域人口、醫(yī)療救助對象數(shù)量等，落實(shí)工作力量，確?！笆掠腥斯?、責(zé)有人負(fù)”。積極引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，大力推動(dòng)醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點(diǎn)提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強(qiáng)醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，制訂實(shí)施醫(yī)療救助保障服務(wù)能力提升三年行動(dòng)計(jì)劃，努力打造政治過硬、綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的基層經(jīng)辦隊(duì)伍。
??四、其他事項(xiàng)
??本實(shí)施意見所指的支出型貧困家庭，其家庭年人均可支配收入低于本市上年度全市居民人均可支配收入，且財(cái)產(chǎn)符合本市低收入困難家庭申請專項(xiàng)救助經(jīng)濟(jì)狀況認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)家庭支出負(fù)擔(dān)情形分為兩類：第一類支出型貧困家庭，系因醫(yī)療費(fèi)用等必需支出過大，導(dǎo)致家庭月人均可支配收入低于本市城鄉(xiāng)居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)，即享受本市支出型貧困生活救助的家庭。第二類支出型貧困家庭，系家庭年醫(yī)療費(fèi)用支出達(dá)到或超過家庭年可支配收入40%的家庭。其中，家庭年醫(yī)療費(fèi)用指該家庭申請救助之月前12個(gè)月內(nèi)，在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
??自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用指救助對象在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)并經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)及各類政策性補(bǔ)充醫(yī)療保障報(bào)銷后的個(gè)人實(shí)際現(xiàn)金支付費(fèi)用。
