滬府發(fā)〔2015〕57號(hào)
上海市人民政府關(guān)于印發(fā)《上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的通知
各區(qū)、縣人民政府，市政府各委、辦、局：
現(xiàn)將《上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)按照?qǐng)?zhí)行。
上海市人民政府
2015年10月22日
上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法
第一條（目的和依據(jù)）
為保障本市城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療，探索建立城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，結(jié)合實(shí)際，制定本辦法。
第二條（適用對(duì)象）
凡未參加本市其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且符合以下條件之一的人員，可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！保?/p>
（一）具有本市戶籍，年齡超過18周歲的人員；
（二）具有本市戶籍的中小學(xué)生和嬰幼兒；
（三）本市各高等院校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本科學(xué)生、高職高專學(xué)生以及非在職研究生（以下統(tǒng)稱“大學(xué)生”）；
（四）根據(jù)實(shí)際情況，可以參照適用本辦法的其他人員。
第三條（管理部門）
市人力資源社會(huì)保障局（市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室）是本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的行政主管部門，負(fù)責(zé)本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的制定和組織實(shí)施。各區(qū)、縣人力資源社會(huì)保障局（區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室）負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理工作。
市財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、教育、民政、公安等部門及市紅十字會(huì)、市殘聯(lián)等社會(huì)團(tuán)體按照各自職責(zé)，協(xié)同做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理工作。
市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心和區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心（以下統(tǒng)稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）具體負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的登記、審核、征繳、結(jié)算等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所具體實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作。
第四條（登記繳費(fèi)）
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的登記繳費(fèi)期為每年10月至12月。參保人員按照年度繳費(fèi)，于次年1月1日至12月31日享受相應(yīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
登記繳費(fèi)期截止后，符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保條件的人員可以中途參保。中途參保人員（新生兒等除外）應(yīng)當(dāng)按照年度標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，并設(shè)置3個(gè)月等待期，等待期滿后方可享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
登記繳費(fèi)期內(nèi)，在校學(xué)生、在園（所）幼兒的個(gè)人繳費(fèi)可以由所在學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)按代辦性收費(fèi)程序代為收繳后，按照屬地化管理的原則統(tǒng)一辦理。其他人員持本人身份證、戶口簿等相關(guān)證件，到戶籍所在地或者就近的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記繳費(fèi)手續(xù)。
第五條（資金籌集）
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。
參保人員（不含大學(xué)生，下同）個(gè)人繳費(fèi)以外資金，由市（含中央補(bǔ)助資金）、區(qū)縣財(cái)政按照1∶1比例分擔(dān)。
重殘人員的參保資金,按照規(guī)定的年齡段籌資標(biāo)準(zhǔn)，由殘疾人就業(yè)保障金承擔(dān)三分之二，社會(huì)福利彩票公益金承擔(dān)三分之一。
第六條（籌資基數(shù)的確定）
城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬幕I資標(biāo)準(zhǔn)以及個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照參保人員的不同年齡分段確定。
人均籌資標(biāo)準(zhǔn),按照上一年度本市職工平均工資的2.5%左右確定。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金個(gè)人繳費(fèi)部分占總籌資的15%左右，具體籌資標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整。具體調(diào)整方案,由市人力資源社會(huì)保障局（市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室）、市財(cái)政局等有關(guān)部門商定，報(bào)市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。
第七條（基金管理）
城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬墓芾?，按照國家和本市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺{入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬，專款專用，并按照規(guī)定,接受財(cái)政、審計(jì)部門的監(jiān)督。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹜ㄟ^預(yù)算實(shí)現(xiàn)收支平衡，出現(xiàn)支付不足時(shí)，按照社?；鹭?cái)務(wù)管理辦法規(guī)定的順序予以彌補(bǔ)，需要市、區(qū)縣財(cái)政給予補(bǔ)貼的，經(jīng)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第八條（支付管理）
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室，下同）的管理等，參照本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
國家與本市另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。
第九條（就醫(yī)管理）
參保人員持社會(huì)保障卡（或者醫(yī)療保險(xiǎn)卡）、上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門急診就醫(yī)記錄冊(cè)及相關(guān)憑證就醫(yī)。
中小學(xué)生和嬰幼兒可以在醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，含村衛(wèi)生室）門診就醫(yī)，因病情需要也可以選擇二、三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就近就醫(yī)。住院就醫(yī)管理辦法，由市人力資源社會(huì)保障局（市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室）會(huì)同有關(guān)部門另行制定。
中小學(xué)生和嬰幼兒以外的參保人員可以在全市的醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，含村衛(wèi)生室）門診就醫(yī)，因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，到二、三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；急診和住院醫(yī)療可以到全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
第十條（醫(yī)療保險(xiǎn)憑證）
參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，應(yīng)當(dāng)出示其醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證進(jìn)行核驗(yàn)。任何個(gè)人不得冒用、偽造、變?cè)?、出借醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。
第十一條（參保人員門診急診醫(yī)療待遇）
參保人員門診急診（含家庭病床）所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，一年內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢凑找欢ū壤Ц?，剩余部分由個(gè)人自負(fù)。
起付標(biāo)準(zhǔn)為：60周歲及以上人員、重殘人員以及中小學(xué)生和嬰幼兒為300元；超過18周歲、不滿60周歲人員為500元。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊椋涸谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）門診急診的，支付70%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，支付60%；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，支付50%。
參保人員在村衛(wèi)生室門診就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不計(jì)入起付標(biāo)準(zhǔn)，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付80%。
第十二條（參保人員住院醫(yī)療待遇）
對(duì)參保人員每次住院（含急診觀察室留院觀察）所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢凑找欢ū壤Ц?，剩余部分由個(gè)人自負(fù)。
起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付比例為：60周歲及以上人員、以及重殘人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）住院的支付90%，在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付80%，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付70%；60周歲以下人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）住院的支付80%，在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付75%，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付60%。
第十三條（醫(yī)保待遇的調(diào)整）
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)以及支付比例，應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整。具體調(diào)整方案，由市人力資源社會(huì)保障局（市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室）、市財(cái)政局等有關(guān)部門商定，報(bào)市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。
第十四條（不予支付的情形）
根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定，下列醫(yī)療費(fèi)用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍：
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（四）在境外就醫(yī)的。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹣刃兄Ц丁３青l(xiāng)居民醫(yī)保基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
第十五條（醫(yī)療費(fèi)用的記賬和支付）
參保人員在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，由醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢凑找?guī)定支付。
參保人員未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或者未攜帶就醫(yī)憑證的，在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予結(jié)算；急診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金支付后，可以在3個(gè)月內(nèi)，憑本人就醫(yī)憑證、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)以及相關(guān)病史資料，到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷。
第十六條（醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式）
市人力資源社會(huì)保障局（市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室）可以采取總額預(yù)付結(jié)算、服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算等方式，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。
第十七條（不予重復(fù)的待遇）
參保人員享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，不再重復(fù)享受供養(yǎng)人單位的勞動(dòng)保險(xiǎn)待遇以及本市規(guī)定的其他基本醫(yī)療保障待遇。
第十八條（大學(xué)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)）
大學(xué)生的具體籌資辦法、醫(yī)保待遇、就醫(yī)管理等，由市人力資源社會(huì)保障局（市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室）會(huì)同有關(guān)部門另行規(guī)定。
第十九條（幫扶補(bǔ)助）
參保人員中享受本市城鄉(xiāng)居民最低生活保障的家庭成員、以及本辦法所指的高齡老人、職工老年遺屬、重殘人員等的個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府給予補(bǔ)貼。
參保人員中享受本市城鄉(xiāng)居民最低生活保障的家庭成員，在門急診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)予以適當(dāng)補(bǔ)助；參保人員中的重殘人員，在門急診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)予以全額補(bǔ)貼。
上述幫扶補(bǔ)助的具體辦法，由市民政局、市殘聯(lián)會(huì)同有關(guān)部門另行制定。
第二十條（特殊對(duì)象定義）
本辦法所稱的高齡老人，是指年滿70周歲、在上海居住、生活滿30年，從戶籍制度建立起就是本市戶籍，且未享受基本醫(yī)療保障的老人。
本辦法所指的職工老年遺屬，是指具有本市戶籍，年滿60周歲，按照本市有關(guān)規(guī)定，享受遺屬生活困難補(bǔ)助的人員。
本辦法所稱的重殘人員，是指具有本市戶籍，年滿16周歲，持有《中華人民共和國殘疾人證》并符合本市重殘標(biāo)準(zhǔn)的無醫(yī)療保障人員。
第二十一條（施行日期）
本辦法自2016年1月1日起施行，有效期為5年。2012年9月25日《上海市人民政府關(guān)于印發(fā)上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法的通知》（滬府發(fā)〔2012〕89號(hào)）、2014年11月17日《上海市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市衛(wèi)生計(jì)生委等六部門關(guān)于本市新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見的通知》（滬府發(fā)〔2014〕97號(hào)）同時(shí)廢止。