滬府〔2013〕100號
上海市人民政府關于同意《上海三商食品工業(yè)有限公司“8·20”較大中毒和窒息事故調查報告》的批復
市安全監(jiān)管局：
你局《關于上海三商食品工業(yè)有限公司“8·20”較大中毒和窒息事故調查報告的請示》（滬安監(jiān)〔2013〕55號）收悉。經研究，同意你局對上海三商食品工業(yè)有限公司“8·20”較大中毒和窒息事故性質的認定、對相關責任人的處理建議和提出的事故防范措施。請督促有關單位深刻吸取事故教訓，嚴格執(zhí)行對責任單位和責任人的處理意見，落實事故調查報告中提出的防范措施，確保整改落到實處。同時，舉一反三，進一步研究加強食品企業(yè)安全生產監(jiān)管的措施和辦法，防止類似事故再次發(fā)生。
特此批復。
上海市人民政府
2013年11月6日
上海三商食品工業(yè)有限公司“8·20”較大中毒和窒息事故調查報告
2013年8月20日14時20分左右，位于崇明縣綠華鎮(zhèn)新建公路58號的上海三商食品工業(yè)有限公司在清理鹽漬蔬菜池過程中,發(fā)生一起較大中毒和窒息事故，造成5人死亡，2人重傷，2人輕傷。
事故發(fā)生后，市政府高度重視。周波副市長要求，迅速查明原因，全力搶救傷員。翁鐵慧副市長批示，要求衛(wèi)生計生委協(xié)調有關醫(yī)院全力支持崇明縣做好傷員救治工作。市政府副秘書長徐逸波趕至現(xiàn)場指揮救援，并對后續(xù)工作進行了具體部署。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施⟨生產安全事故報告和調查處理條例⟩的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號），市安全監(jiān)管局會同市監(jiān)察局、市公安局、市總工會、崇明縣人民政府，并邀請市檢察院組成事故調查組，迅速開展調查工作。調查組通過現(xiàn)場勘查、調查取證、綜合分析、檢測取樣等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質，提出了對事故相關責任單位、責任人的處理建議和事故防范與整改措施建議。現(xiàn)將相關情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故單位概況
上海三商食品工業(yè)有限公司（以下簡稱“三商公司”），成立于1994年5月，住所：崇明縣綠華鎮(zhèn)新建水閘，法定代表人：鈴木勝也，注冊資本：美元80.144萬，公司類型：有限責任公司（中外合資），經營范圍：生產不涉及許可證管理范圍的鹽漬蔬菜、冷凍蔬菜、脫水蔬菜，銷售自產產品。三商公司持有上海市人民政府核發(fā)的《中華人民共和國外商投資企業(yè)批準證書》；持有上海市質量技術監(jiān)督局核發(fā)的《全國工業(yè)產品生產許可證》，產品名稱：蔬菜制品（醬腌菜）。
三商公司設有加工部，加工部下設5個車間，分別為：原料一車間、原料二車間、調味車間、包裝車間及打箱車間。鹽漬蔬菜池（以下簡稱“池”）均位于原料一車間內。
（二）股權變更及經營情況
三商公司前身為上海幸和食品工業(yè)有限公司，于1999年更名為三商公司。原日方股東為日本關和食品工業(yè)株式會社，持股52%；原中方股東為崇明縣蔬菜公司，持股48%。經多次轉讓后，至事故發(fā)生前，三商公司股東登記為：日本三商株式會社（以下簡稱“日本三商”，實際名稱為日本株式會社三商）持股52%；上海崇明農業(yè)投資發(fā)展有限公司（以下簡稱“崇明農投公司”）持股30%；上海瑞華企業(yè)發(fā)展總公司（以下簡稱“瑞華公司”）持股18%。
三商公司董事會由三方股東分別委派共7人組成：日本三商委派鈴木勝也、沈鶴忠等4人，崇明農投公司委派2人，瑞華公司委派1人。三商公司董事長由鈴木勝也擔任，總經理為沈鶴忠。
2009年，沈鶴忠與三商公司股東（日本三商、崇明農投公司、瑞華公司）共同簽訂《承包經營協(xié)議書》，約定由沈鶴忠承包經營三商公司，承包經營期為2009年5月19日至2012年5月18日。2012年，協(xié)議到期后，四方再次簽訂《承包經營協(xié)議書》，承包經營期為2012年5月19日至2015年5月18日。
（三）事故池使用情況
事故發(fā)生于原料一車間02區(qū)9號池。2012年11月，該池放入高菜（英文名：Brassicajunceavar.integlifolia，原產于中國,屬于葉用芥菜寬柄芥變種）鹽漬，鹽漬的主要步驟為：對池、竹笆、壓石等進行清洗、消毒；鋪設池膜；用鹽、姜黃粉等拌制配料；高菜及配料入池、壓實；抽干池內汁水、封池。2013年4月底，該池內鹽漬完成的高菜陸續(xù)被取用，并于5月中旬全部取完。至事故發(fā)生前，該池未進行清理或被再次用于生產。
二、事故經過及事故救援情況
（一）事故經過
8月19日下午，三商公司加工部負責人陳芳向原料一車間代班組長蔡蘭菊布置第二天工作,并要求其在完成鹽漬作業(yè)后,清理空池。
8月20日上午，蔡蘭菊與班組人員尹友超、龔衛(wèi)兵、葉衛(wèi)金完成鹽漬作業(yè)，并隨即清理04區(qū)62號池。14時許，開始清理02區(qū)9號池。蔡蘭菊安排尹友超下池清理。在未使用排風設備對該池進行通風的情況下，尹友超進入池內作業(yè)。其他3人在附近區(qū)域進行清理包裝箱、搬運等作業(yè)。14時20分左右，其他區(qū)域的工人聽到蔡蘭菊的呼救聲，相繼趕到事發(fā)現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)蔡蘭菊、尹友超、龔衛(wèi)兵、葉衛(wèi)金4人已倒在池內，并立即撥打110、119、120。
（二）事故救援情況
三商公司總經理助理王俊趕到現(xiàn)場后，立即確認原料一車間內電源已切斷，并沿竹梯進入池中，不久即昏倒；三商公司總經理沈鶴忠、安全負責人王伯利以及工人朱超群、袁士豪趕到后，相繼進入池中并陸續(xù)昏倒。
日方技術人員大規(guī)秀也到達現(xiàn)場后，即去車間外取來移動式排風機并放置在事故池旁，因電源已切斷，移動式排風機未啟動，其隨即要求周圍工人用硬紙板向池內扇風，朱超群、袁士豪陸續(xù)醒來。工人們利用繩子等將朱超群、袁士豪、沈鶴忠、王伯利、蔡蘭菊依次救出。消防人員趕到后，與工人們一同將龔衛(wèi)兵、葉衛(wèi)金、王俊、尹友超4人陸續(xù)救出。9名傷者被送往附近醫(yī)院救治，其中5人經搶救無效死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
（一）事故傷亡情況
事故造成5人死亡，2人重傷，2人輕傷。
（二）直接經濟損失
事故造成直接經濟損失約656.8萬元。
四、現(xiàn)場勘查情況及檢測情況
（一）現(xiàn)場勘查情況
1.事故現(xiàn)場位于三商公司廠區(qū)東南側的廠房，該廠房分為東、西兩個區(qū)域，西側為02區(qū)，東側為03區(qū)。
2.02區(qū)沿南北向設置有兩列，每列各18個，共計36個準正方形池；各池自西向東沿南北向順序編號；各列南側8個池與北側10個池間設置有東西向通道；通道南北兩側及自西向東第二列池西側均設置排水溝；02區(qū)上部沿南北向各設置一臺行車；廠房內最北端設置有電閘，分為1個總閘及4個分閘，均處于關位置；廠房設置兩個出口，分別位于東西向通道西側及廠房東北側。
3.事故發(fā)生于02區(qū)9號池，該池位于東西向通道西端北側，池的邊長約2.7m，四周均設置有寬約0.27m、高于地面約0.52m的混凝土池邊，池邊上沿距離池底約2.48m。
4.該池東南側放置一可移動竹梯延伸至池底；池內留有殘留液體，距離池底高度約0.12m；池內西南側放置一塑料儲物箱（未加蓋），其長×寬×高：1.33m×0.86m×0.66m，內有液體；池內西北側放一水桶及一把鐵鍬。
5.02區(qū)行車停于該池正上方，吊鉤通過尼龍質吊索與池內塑料儲物箱相連，吊鉤及吊索未與池內液體接觸。
6.該池內及該池周圍散落大量硬紙板。
7.東西向通道西端近9號池西南角放置一移動式排風扇，面向9號池方向，該風扇無法啟動。
（二）檢測情況
事故發(fā)生后，上海市疾病預防控制中心組織人員趕赴事故現(xiàn)場，并于8月20日20時30分左右，用多氣體檢測儀器對事故池進行檢測，檢測結果為：近液面處硫化氫濃度為159mg/m3（參照《工作場所有害因素職業(yè)接觸限值化學有害因素》GBZ2.1-2007,工作場所空氣中硫化氫的最高容許濃度為10mg/m3），氧分壓17.7kPa，未檢出一氧化碳、二氧化硫、易燃易爆氣體。同時用蘇碼采樣罐于池內距液面約20cm處進行空氣采樣，實驗室檢測發(fā)現(xiàn)，樣本空氣中硫化氫含量為43.97%。
五、事故發(fā)生的原因和事故性質
（一）直接原因
作業(yè)人員在清池前，未按照三商公司《鹽漬池清洗實施規(guī)則》對池內進行通風即實施作業(yè)，致使1人吸入有毒有害氣體中毒和窒息，導致事故發(fā)生。8人在未采取相應防范措施的情況下，相繼進入池內施救造成事故擴大。
（二）間接原因
1.作業(yè)人員在清池過程中，未按《鹽漬池清洗實施規(guī)則》實施旁站監(jiān)護。
2.三商公司安全生產管理不力。對本單位作業(yè)場所存在的有毒有害氣體可能造成的危害認識不足，未制定有針對性的應急預案和配備相應的安全防護用品；未發(fā)現(xiàn)作業(yè)過程中存在的違章現(xiàn)象，及時消除生產安全事故隱患。
3.三商公司對員工的安全教育不到位。未有效督促員工嚴格遵守本單位的安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程；未能針對作業(yè)場所的危險因素、防范及應急措施等對員工進行相應的安全教育，致使員工缺乏安全意識、應急知識和自救互救技能。
4.綠華鎮(zhèn)政府履職不力，未有效落實安全生產屬地監(jiān)管職責。
（三）事故性質
經調查認定，上海三商食品工業(yè)有限公司“8•20”較大中毒和窒息事故是一起生產安全責任事故。
六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
（一）事故責任人員責任認定及處理建議
1.三商公司
（1）尹友超，三商公司加工部原料一車間工人。在清池前，未按照本單位《鹽漬池清洗實施規(guī)則》對池內進行通風即實施作業(yè)。對事故發(fā)生負有直接責任。
（2）蔡蘭菊，三商公司加工部原料一車間代班組長。未按照本單位《鹽漬池清洗實施規(guī)則》，在清理前對池內進行通風的情況下，安排作業(yè)人員進行作業(yè)，且未在清池過程中實施旁站監(jiān)護。對事故發(fā)生負有直接責任。
鑒于尹友超、蔡蘭菊在事故中死亡，建議不予追究責任。
（3）王伯利，三商公司安全負責人。未根據本單位的實際情況，制定有針對性的應急預案；未發(fā)現(xiàn)作業(yè)過程中存在的違章現(xiàn)象，及時消除生產安全事故隱患。對事故發(fā)生負有管理責任。
責成三商公司按照本單位有關規(guī)定對王伯利進行處理，處理結果報市安全監(jiān)管部門備案。
（4）沈鶴忠，三商公司總經理。作為單位主要負責人，未根據本單位的實際情況，組織制定有針對性的應急預案；未發(fā)現(xiàn)作業(yè)過程中存在的違章現(xiàn)象，及時消除生產安全事故隱患。對事故發(fā)生負有領導責任。
（5）鈴木勝也，三商公司法定代表人、董事長。作為單位主要負責人，未履行安全生產管理職責。對事故發(fā)生負有領導責任。
建議市安全監(jiān)管部門對沈鶴忠、鈴木勝也予以行政處罰。鑒于沈鶴忠在事故中重傷，建議治療結束后，視情追究相應的責任。
2.綠華鎮(zhèn)政府
（1）吳凱，綠華鎮(zhèn)經濟發(fā)展辦公室專職安全員。未有效履行安全生產監(jiān)管職責，對全鎮(zhèn)存在的可能產生硫化氫等有毒有害氣體的危險作業(yè)場所未認真進行排查、梳理，對事故單位落實防止硫化氫中毒安全生產責任制和安全生產教育培訓的工作監(jiān)督檢查不力。對事故發(fā)生負有責任。
（2）施憲平，原綠華鎮(zhèn)經濟發(fā)展辦公室主任，系退休返聘人員。未有效履行轄區(qū)范圍內安全生產監(jiān)督管理工作，對下屬工作人員履行安全生產職責不力的情況失察。對事故發(fā)生負有責任。
（3）張鋒，綠華鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長，分管安全生產工作。安全生產大檢查措施落實不力，對轄區(qū)內防范有毒有害危險作業(yè)場所中毒事故專項整治工作開展不到位，對分管的經濟發(fā)展辦公室履職情況未有效督促指導。對事故發(fā)生負有責任。
（4）茅紅，綠華鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長。作為鎮(zhèn)政府主要負責人，對轄區(qū)內防范有毒有害危險作業(yè)場所中毒事故專項整治工作開展不力的情況失管。對事故發(fā)生負有責任。
建議監(jiān)察機關給予吳凱記大過處分，給予張鋒記過處分，對茅紅進行誡勉談話。
建議綠華鎮(zhèn)政府解除施憲平聘用合同。
（二）事故責任單位責任認定及處理建議
1.三商公司
對作業(yè)場所存在的有毒有害氣體可能造成的危害認識不足，未配備相應的安全防護用品；未能針對作業(yè)場所的危險因素、防范及應急措施等，對員工進行有針對性的安全教育；未有效督促員工嚴格遵守本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。對事故發(fā)生負有責任。
建議市安全監(jiān)管部門對其予以行政處罰。
2.綠華鎮(zhèn)政府
作為事故發(fā)生地人民政府，未有效履行安全生產監(jiān)督管理職責，對本轄區(qū)內存在硫化氫有毒有害氣體危險作業(yè)場所整治、排查不力。對事故發(fā)生負有責任。
責成綠華鎮(zhèn)人民政府向崇明縣人民政府作深刻檢查。
七、事故防范和整改措施
（一）本市有關監(jiān)管部門應加強對類似事故的通報，強化對涉及有毒有害氣體的部分食品加工行業(yè)監(jiān)管和宣傳力度。要加強對腌制、釀造等涉及可能產生有毒有害氣體的食品加工行業(yè)的安全性評估，并提出針對相關工藝的分析，辨識潛在的危險因素，從根本上防范事故發(fā)生；要強化對此類行業(yè)的監(jiān)督管理，指導企業(yè)完善危險源辨識、落實防范措施；要發(fā)揮基層管理單位（村鎮(zhèn)鄉(xiāng)）的宣傳引導作用，對可能涉及產生有毒有害氣體的食品加工行業(yè)進行宣傳，提升有關企業(yè)及家庭作坊式單位對此類事故的防范意識。
（二）各生產經營單位要加強本單位的安全風險評估以及對作業(yè)場所、工作崗位的危險因素辨識；嚴格督促從業(yè)人員遵守公司的安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，及時制止、糾正違章作業(yè)行為，消除安全隱患；根據本單位的實際情況制定相應的應急預案，確保預案的科學性、有效性、針對性和可操作性，并配備相應的應急裝備；加強對從業(yè)人員安全教育和安全技能培訓，提升員工的安全意識，堅決防止走過場、搞形式，不斷加強對從業(yè)人員操作技能和應急處置能力。
（三）涉及腌制、釀造等行業(yè)的生產經營單位要吸取本次事故的教訓，根據本單位的實際情況，采取有針對性的防護及應急措施：在進行清理或成品搬運出池過程中，要加強看護，并在深度較深時，作業(yè)人員系掛生命繩，以備發(fā)生意外后人員可迅速出池，同時配備適當的有毒氣體防護用品；借鑒有關經驗，對現(xiàn)場設備設施進行改造，提升本質安全度；加大對可能產生有毒有害氣體區(qū)域的通風，并在現(xiàn)場設置排風扇等應急通風設備，確保有毒氣體及時驅散；加強安全警示、日常應急演練和安全教育，杜絕事故發(fā)生后盲目施救，造成傷亡擴大。
上海三商食品工業(yè)有限公司“8·20”較大中毒和窒息事故調查組
2013年10月21日