滬府〔2016〕38號(hào)
上海市人民政府關(guān)于同意《上海志卓成套機(jī)械設(shè)備有限公司“1·13”較大爆炸事故調(diào)查報(bào)告》的批復(fù)
市安全監(jiān)管局：
你局《關(guān)于上海志卓成套機(jī)械設(shè)備有限公司“1·13”較大爆炸事故調(diào)查報(bào)告的請(qǐng)示》（滬安監(jiān)〔2016〕16號(hào)）收悉。經(jīng)研究，市政府同意你局對(duì)上海志卓成套機(jī)械設(shè)備有限公司“1·13”較大爆炸事故性質(zhì)的認(rèn)定、對(duì)相關(guān)責(zé)任人的處理建議和提出的防范措施。請(qǐng)督促有關(guān)單位深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行對(duì)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理意見(jiàn)，落實(shí)事故調(diào)查報(bào)告中提出的防范措施，確保整改落到實(shí)處。同時(shí)，舉一反三，進(jìn)一步研究加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管的措施和辦法，防止類(lèi)似事故發(fā)生。
特此批復(fù)。
上海市人民政府
2016年4月13日
上海志卓成套機(jī)械設(shè)備有限公司“1·13”較大爆炸事故調(diào)查報(bào)告
2016年1月13日12時(shí)20分左右，位于寶山工業(yè)園區(qū)石太路1657號(hào)的上海志卓成套機(jī)械設(shè)備有限公司，發(fā)生1起爆炸事故，造成4人死亡，2人受傷。
事故發(fā)生后，市領(lǐng)導(dǎo)高度重視。中央政治局委員、市委書(shū)記韓正作出重要批示，要求“原因與責(zé)任一定要查清楚”。楊雄市長(zhǎng)批示“有關(guān)部門(mén)盡快組織事故調(diào)查，查明原因，依法處置”。遵照市領(lǐng)導(dǎo)的批示精神，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號(hào)），市安全監(jiān)管局會(huì)同市監(jiān)察局、市公安局、市總工會(huì)和寶山區(qū)人民政府，并邀請(qǐng)市檢察院組成事故調(diào)查組，同時(shí)聘請(qǐng)有關(guān)檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)和專(zhuān)家參與事故原因認(rèn)定。調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析、檢測(cè)取樣等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議和事故防范與整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下。
一、基本情況
（一）相關(guān)單位情況
1.上海志卓成套機(jī)械設(shè)備有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)志卓公司），住所：上海市寶山區(qū)石太路1657號(hào)2幢廠房南半部，法定代表人：楊曉輝，注冊(cè)資本：1000萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍：普通機(jī)械設(shè)備設(shè)計(jì)、制造及修理；金屬機(jī)械加工；金屬結(jié)構(gòu)件制造；機(jī)電產(chǎn)品、家用電器、鋼材、五金建材、百貨銷(xiāo)售；從事貨物及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)；機(jī)電設(shè)備領(lǐng)域內(nèi)的技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)咨詢(xún)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)服務(wù)。
該公司系租用上海曉寶金屬保溫幕墻有限公司場(chǎng)地，于2008年落戶寶山工業(yè)園區(qū)。
2.上海曉寶金屬保溫幕墻有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)曉寶公司），住所：寶山區(qū)石太路1657號(hào)，法定代表人：黃祖興，注冊(cè)資金：1000萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍：保溫幕墻板及制品、配件的生產(chǎn)加工、銷(xiāo)售、安裝；建筑幕墻技術(shù)領(lǐng)域內(nèi)的技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)咨詢(xún)、技術(shù)服務(wù)；物業(yè)管理；輕質(zhì)隔熱夾芯板及制品、配件加工、銷(xiāo)售、安裝。
3.南亞電子材料（昆山）有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)南亞公司），住所：江蘇省昆山經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)長(zhǎng)江南路201號(hào)，法定代表人：吳嘉昭，注冊(cè)資金：4,6380萬(wàn)美元，經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)開(kāi)發(fā)銅箔基板等。
（二）合同簽訂情況
1.2015年5月12日，南亞公司與志卓公司簽訂《訂購(gòu)?fù)ㄖ?，約定由志卓公司對(duì)南亞公司委托的3個(gè)陰極輥進(jìn)行維修。8月31日，志卓公司將維修后的陰極輥送回南亞公司。
2015年12月31日，南亞公司告知志卓公司，前次檢修的NY31陰極輥再次滲漏，南亞公司決定對(duì)該輥進(jìn)行返修。
2.2008年，曉寶公司與志卓公司簽訂《廠房租賃合同》，將石太路1657號(hào)內(nèi)部分場(chǎng)地租賃于志卓公司，租賃總面積為2736m2，租期10年。
（三）事故陰極輥基本結(jié)構(gòu)及工作原理
經(jīng)調(diào)查，事故陰極輥外表面為鈦合金材質(zhì)板、中襯為鉚接的銅材板、內(nèi)層板及支撐骨架（加強(qiáng)筋）為碳鋼材料的3層結(jié)構(gòu)空心圓柱體密封設(shè)備，中心有軸，軸心兩端有通氣孔，通氣孔的一端可見(jiàn)單向空氣閥門(mén)。陰極輥是電解制造銅箔的核心設(shè)備。
在銅箔正常生產(chǎn)過(guò)程中，陰極輥軸心以下的筒體浸在電解液中，以2.3m/min的線速度繞軸轉(zhuǎn)動(dòng)，在電場(chǎng)的作用下，電解液中的銅離子在陰極輥表面還原形成高純度銅箔，生成銅箔的厚度與陰極輥的轉(zhuǎn)速、電解液的濃度和電流大小等因素有關(guān)?；瘜W(xué)反應(yīng)方程式如下:
正常工況下，陰極輥內(nèi)部為密閉空間，外部電解液不會(huì)進(jìn)入陰極輥內(nèi)部。但由于制造工藝水平、材質(zhì)純度、外部和內(nèi)部應(yīng)力、使用工況等原因，在生產(chǎn)中可能會(huì)發(fā)生陰極輥筒體產(chǎn)生局部腐蝕等缺陷，這種局部缺陷在電化學(xué)過(guò)程中可能進(jìn)一步聚集形成裂紋，導(dǎo)致電解液滲入陰極輥內(nèi)部。
（四）事故背景情況
調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，志卓公司在2015年5月23日首次對(duì)NY31陰極輥進(jìn)行維修過(guò)程中，因使用1000W照明燈（俗稱(chēng)“小太陽(yáng)”），導(dǎo)致陰極輥發(fā)生爆炸，造成2人受傷。志卓公司未按規(guī)定向有關(guān)部門(mén)報(bào)告該起事故。
2016年1月5日，南亞公司將返修的NY31陰極輥運(yùn)抵志卓公司。1月6日，志卓公司對(duì)陰極輥的表面平整度、圓度、直徑、重量、靜平衡等進(jìn)行檢測(cè)。1月11日，因軸向通氣孔堵塞，在公司總工程師張洪波的指揮下，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員對(duì)陰極輥側(cè)板中下部位置距離邊緣18cm處鉆檢修孔(表面鈦合金材質(zhì)板及中襯銅材板鉆孔直徑為15mm，內(nèi)層碳鋼材料鉆孔直徑5mm，在鉆孔過(guò)程中噴水降溫)，并用0.03Mpa壓縮空氣進(jìn)行加壓后涂肥皂沫檢漏，確認(rèn)軸端墊圈處泄漏。之后檢測(cè)人員使用氣體檢測(cè)報(bào)警儀通過(guò)檢修孔測(cè)量氫氣濃度（測(cè)量位置處于陰極輥中下部位置，且未將通氣管接入陰極輥內(nèi)部），所測(cè)氫氣濃度為1.86%VOL，并將檢測(cè)結(jié)果通過(guò)郵件方式告知張洪波。
二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況
2016年1月13日9時(shí)左右，志卓公司制造部經(jīng)理洪林寶指派鉗工班組長(zhǎng)薛建勇在水槽用水對(duì)NY31陰極輥再次進(jìn)行檢漏。11時(shí)50分左右，薛建勇完成用水檢漏后，將陰極輥吊至裝配位置（事故發(fā)生地點(diǎn)）。12時(shí)左右，薛建勇指揮電焊工李三平使用氬弧焊封閉檢修孔。
12時(shí)20分左右，李三平在焊接過(guò)程中，陰極輥爆炸，導(dǎo)致陰極輥的2塊側(cè)板及鋼制支架主動(dòng)軸支撐件被炸飛，并將地面上的木質(zhì)托盤(pán)掀起，薛建勇等3名鉗工被壓在木質(zhì)托盤(pán)和側(cè)板下。途經(jīng)的張洪波被支架擊中，上述4人當(dāng)場(chǎng)死亡；電焊工及1名途經(jīng)的檢測(cè)人員不同程度受傷。
事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即開(kāi)展救援工作，將壓在3名鉗工身上的木質(zhì)托盤(pán)及2塊陰極輥側(cè)板移開(kāi)，并將傷者送往上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院救治，同時(shí)撥打110及120電話。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）死者情況
1．張洪波，男，65歲，上海籍，與志卓公司簽訂《聘用協(xié)議》，有效期自2014年4月1日至2017年3月31日。
2．薛建勇，男，42歲，上海籍，與志卓公司簽訂《勞動(dòng)合同》，有效期自2013年12月26日至2016年12月25日。
3.周軍，男，39歲，上海籍，與志卓公司簽訂《勞動(dòng)合同》，有效期至2013年5月15日至2016年5月14日。
4.吳加勝，男，39歲，安徽籍，與志卓公司簽訂《勞動(dòng)合同》，有效期自2014年5月12日至2017年5月11日。
（二）傷者情況
1.常躍進(jìn)，男，58歲，上海籍，與志卓公司簽訂《勞動(dòng)合同》，有效期自2015年12月9日至2018年12月9日。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院出具《病歷記錄》，常躍進(jìn)的傷情為：1.燒傷（3%TBSA,熱蒸汽，II°，面部），2.眼球燒傷，3.肺損傷爆震傷。
2.李三平，男，42歲，湖北籍，與志卓公司簽訂《勞動(dòng)合同》，有效期自2015年6月17日至2018年6月16日。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院出具《病歷記錄》，李三平的傷情為：1.多發(fā)性損傷（多發(fā)傷），2.頸部損傷，3.腰部損傷（腰椎滑脫），4.頭部外傷（頭皮裂傷）。
（三）直接經(jīng)濟(jì)損失
截至2016年2月22日，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約497.4493萬(wàn)元。
四、現(xiàn)場(chǎng)勘查、檢測(cè)鑒定及分析意見(jiàn)
（一）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況
1.事故發(fā)生地點(diǎn)位于寶山工業(yè)園區(qū)石太路1657號(hào)西側(cè)車(chē)間內(nèi)，車(chē)間面積2736m2，由東向西依次分為裝配區(qū)、焊接區(qū)、焊接完成區(qū)、檢驗(yàn)區(qū)、待檢區(qū)、立車(chē)待加工區(qū)等區(qū)域，并有車(chē)間辦公室、工具室等。
2.事故陰極輥直徑約2.7m，寬約1.38m，重約7.2t，中心支撐軸置于鋼制支架上；陰極輥主動(dòng)側(cè)支撐件已斷裂，離陰極輥西側(cè)約4.6m；陰極輥與主動(dòng)軸支撐件間地面上有明顯血跡；陰極輥被動(dòng)側(cè)側(cè)板外凸變形，內(nèi)部承重碳鋼構(gòu)架外露，有明顯銹蝕，內(nèi)部留有綠色液體，液面距離陰極輥底部約26cm。
3.外露鋼構(gòu)架厚20mm，其“九點(diǎn)”位置，距離圓周邊緣18cm處有一直徑5mm貫穿鉆孔，該孔外表面有直徑15mm鉆痕（鉆痕深度約3mm），切割面有明顯加工痕跡，未見(jiàn)銹蝕。
4.陰極輥支撐軸被動(dòng)側(cè)外端噴涂有“31#”白色字樣；支撐軸被動(dòng)側(cè)近陰極輥端有抱箍（內(nèi)端），其表面有藍(lán)色結(jié)晶；陰極輥西側(cè)1.5m的地面上留有完成拆卸的抱箍（外端）、螺栓螺母等工器具。
5.陰極輥西側(cè)約6m處，從下至上疊壓有木質(zhì)托盤(pán)、鈦合金材質(zhì)板及銅材板；鈦合金材質(zhì)板及銅材板直徑均為2.7m，鈦合金材質(zhì)板厚10mm，銅材板厚12mm，均已變形；木質(zhì)托盤(pán)下有明顯血跡。
6.鈦合金材質(zhì)板外側(cè)面，距離圓周邊緣18cm處，有一直徑約4cm的焊接痕跡（1/4未完成）；鈦合金材質(zhì)板及銅材板距離圓周邊緣18cm處均有一直徑15mm鉆孔，與陰極輥主動(dòng)側(cè)碳鋼構(gòu)架鉆孔位置一致，切割面有明顯加工痕跡，未見(jiàn)銹蝕。
7.現(xiàn)場(chǎng)散落氬弧焊搶、面罩（已碎裂）、手套、安全帽（已碎裂）等物品。
8.在現(xiàn)場(chǎng)工具室內(nèi)有1臺(tái)氣體檢測(cè)報(bào)警儀，外接直徑1cm通氣管，經(jīng)測(cè)試可正常使用。
（二）檢測(cè)鑒定情況及分析意見(jiàn)
1.事故調(diào)查組委托上?；ぱ芯吭簷z測(cè)中心，對(duì)南亞公司生產(chǎn)線所采集的電解液及志卓公司事故陰極輥殘留電解液進(jìn)行檢測(cè)分析比對(duì)，結(jié)果如下：
| 樣品名稱(chēng) | 顏色 | pH值 | 銅、鐵濃度 | 是否含硫 |
| 志卓公司電解液 | 綠色液體 | 3.89 | 銅：1.90*102mg/L鐵：7.52*104mg/L | 是 |
| 南亞公司電解液 | 藍(lán)色液體 | 0.14 | 銅：7.19*104mg/L鐵：3.24*104mg/L | 是 |
爆炸后的陰極輥內(nèi)部仍存有大量淺綠色液體，深度約26cm，其主要成分為硫酸亞鐵。
2.分析意見(jiàn)
（1）氫氣產(chǎn)生的原因分析
上?；ぱ芯吭簷z測(cè)中心的檢測(cè)結(jié)果顯示，事故發(fā)生后殘存的電解液pH值升高較多，氫離子濃度明顯下降，銅離子明顯下降，鐵離子濃度明顯升高，表明電解液中的酸與金屬反應(yīng)產(chǎn)生了部分消耗。陰極輥?zhàn)鳂I(yè)過(guò)程中所接觸的電解液主要為稀硫酸-硫酸銅溶液，滲入陰極輥內(nèi)部后，會(huì)與陰極輥的內(nèi)部承重碳鋼構(gòu)架產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生硫酸亞鐵并放出氫氣。無(wú)色的稀硫酸溶液因此也變淺綠色(現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)的陰極輥中殘留的液體恰呈淺綠色)。反應(yīng)方程式:
（2）爆炸原因分析
1月6日，志卓公司在對(duì)NY31陰極輥稱(chēng)重過(guò)程中，未發(fā)現(xiàn)該陰極輥的重量存在明顯變化；1月11日，志卓公司通過(guò)位于陰極輥中下部的檢修孔測(cè)得氫氣濃度為1.86%VOL，未達(dá)4%～75%VOL的爆炸極限（氫氣密度較小，通常聚集在中上部）；1月13日，志卓公司現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員在未測(cè)氫情況下，對(duì)檢修孔進(jìn)行氬弧焊封堵，在焊至3/4時(shí)發(fā)生爆炸。
（3）爆炸滯后的原因分析
被焊接的鈦合金材質(zhì)板厚約10mm，中側(cè)還有1層約12mm的銅材板，內(nèi)側(cè)的碳鋼板厚度約為20mm，氬弧焊的熱量相對(duì)較小，熱量傳遞到金屬板的另一面并積累至氫氣的點(diǎn)燃溫度需要一定的時(shí)間;焊接部位位于陰極輥?zhàn)笙虏课?，?dāng)熱量傳遞到內(nèi)部時(shí)，被加熱后的氣體形成對(duì)流后將聚集在頂部的氫氣帶至焊接部位的熾熱區(qū)域，達(dá)到爆炸下限的氫氣遇到金屬熾熱部位或焊接明火引起爆炸。
（4）志卓公司捉漏工藝的錯(cuò)誤分析
志卓公司捉漏水槽高約40cm，作業(yè)時(shí)存水高度約30cm，且該公司捉漏工藝主要基于在水中對(duì)陰極輥充氣觀測(cè)是否有氣泡出現(xiàn)。因此陰極輥浸入水面以下的部分小于30cm，當(dāng)對(duì)新生產(chǎn)出的陰極輥進(jìn)行捉漏時(shí)，因其內(nèi)部無(wú)液體，因此在壓縮空氣作用下，水面下的漏點(diǎn)會(huì)有空氣漏出，即可發(fā)現(xiàn)漏點(diǎn)。而當(dāng)送修的陰極輥內(nèi)如留有較多積液，且積液高度大于30cm時(shí)，在加壓空氣的作用下，水槽水面以下從陰極輥漏點(diǎn)中被壓出的是硫酸亞鐵溶液，而非空氣，所以無(wú)法通過(guò)是否有氣泡的方式捉漏。
（三）分析結(jié)論
綜上分析：電解高純銅箔生產(chǎn)中滲入陰極輥內(nèi)部的電解液(主要成分為稀硫酸-硫酸銅溶液)，與陰極輥?zhàn)顑?nèi)層的碳鋼發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生氫氣，形成爆炸混合氣體，遇高溫或明火發(fā)生爆炸。
五、事故原因及事故性質(zhì)
（一）直接原因
電解高純銅箔生產(chǎn)中滲入陰極輥內(nèi)部的電解液(主要成分為稀硫酸-硫酸銅溶液)，與陰極輥?zhàn)顑?nèi)層的碳鋼發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生氫氣，形成爆炸混合氣體，遇高溫或明火發(fā)生爆炸。
（二）間接原因
1.志卓公司
（1）志卓公司在發(fā)生“5·23”爆炸事故后，未吸取教訓(xùn)，在對(duì)仍殘留有酸性物質(zhì)（主要成分為稀硫酸-硫酸銅溶液）的NY31陰極輥進(jìn)行返修過(guò)程中，未明確測(cè)氫要求及制定操作規(guī)范。
（2）志卓公司實(shí)際采用的陰極輥維修方案不合理：所采取的稱(chēng)重方法，無(wú)法發(fā)現(xiàn)內(nèi)部滲入的積液；違規(guī)采取用壓縮空氣進(jìn)行置換，置換方法無(wú)法對(duì)事故陰極輥內(nèi)部積存的氫氣進(jìn)行有效置換；采集的氫氣濃度數(shù)據(jù)不具準(zhǔn)確性（測(cè)氫點(diǎn)位置處于陰極輥中下部，氫氣密度較小，通常聚集在中上部；測(cè)氫時(shí)間與實(shí)際動(dòng)火時(shí)間間隔較長(zhǎng)）。
（3）志卓公司動(dòng)火制度流于形式，長(zhǎng)期未落實(shí)動(dòng)火審批規(guī)定。嚴(yán)重違反《動(dòng)火作業(yè)安全操作規(guī)程》中，動(dòng)火前必須檢查分析容器、設(shè)備、管道中的化學(xué)性質(zhì)，并經(jīng)充分吹掃、清洗、置換后，方可動(dòng)火作業(yè)的規(guī)定。
2.曉寶公司
曉寶公司作為場(chǎng)地出租方，未按照《安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格履行對(duì)承租方的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理職責(zé)。
3.政府相關(guān)部門(mén)
寶山工業(yè)園區(qū)管委會(huì)履職不力，對(duì)志卓公司在2015年5月23日維修NY31陰極輥發(fā)生爆炸事故的情況不掌握；對(duì)園區(qū)企業(yè)的基本狀況不清；對(duì)園區(qū)內(nèi)大量企業(yè)將閑置廠房對(duì)外出租的情況失管；對(duì)企業(yè)存在的安全隱患失察。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，志卓公司“1·13”較大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理意見(jiàn)
（一）事故責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理意見(jiàn)
1．志卓公司
（1）薛建勇，志卓公司生產(chǎn)部鉗工班組班組長(zhǎng)。嚴(yán)重違反《動(dòng)火作業(yè)安全操作規(guī)程》動(dòng)火前必須檢查分析容器、設(shè)備、管道中的化學(xué)性質(zhì)，并經(jīng)充分吹掃、清洗、置換后，方可動(dòng)火作業(yè)的規(guī)定，在未獲得指令的情況下，擅自安排作業(yè)人員進(jìn)行動(dòng)火封堵作業(yè)，致使達(dá)到爆炸極限的混合氣體遇高溫或明火發(fā)生爆炸。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于已在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。
（2）張洪波，志卓公司總工程師。作為志卓公司技術(shù)負(fù)責(zé)人，在對(duì)仍殘留有酸性物質(zhì)（主要成分為稀硫酸-硫酸銅溶液）的NY31陰極輥進(jìn)行返修過(guò)程中，未制定有針對(duì)性的維修方案；實(shí)際采用的陰極輥維修方案不合規(guī)；未明確測(cè)氫要求及制定操作規(guī)范。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于已在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。
（3）楊曉暉，志卓公司法定代表人、董事長(zhǎng)、總經(jīng)理。作為志卓公司負(fù)責(zé)人，未按照有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，組織制定操作規(guī)程、完善相關(guān)管理制度；對(duì)公司動(dòng)火制度流于形式、長(zhǎng)期未落實(shí)動(dòng)火審批規(guī)定、嚴(yán)重違反《動(dòng)火作業(yè)安全操作規(guī)程》進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)的情況失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。其行為已涉嫌犯罪，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。
（4）王華冬，志卓公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)行政、人事及生產(chǎn)協(xié)調(diào)。對(duì)公司相關(guān)管理制度不完善、動(dòng)火制度流于形式、長(zhǎng)期未落實(shí)動(dòng)火審批規(guī)定、嚴(yán)重違反《動(dòng)火作業(yè)安全操作規(guī)程》進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)的情況失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議志卓公司按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定予以處理。
（5）洪林寶，志卓公司制造部經(jīng)理。作為制造部負(fù)責(zé)人，對(duì)本公司動(dòng)火制度流于形式、長(zhǎng)期未落實(shí)動(dòng)火審批規(guī)定、嚴(yán)重違反《動(dòng)火作業(yè)安全操作規(guī)程》進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)的情況失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議志卓公司按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定予以處理。
（6）李小祥，志卓公司生產(chǎn)計(jì)劃員、安全員。對(duì)本公司動(dòng)火制度流于形式、長(zhǎng)期未落實(shí)動(dòng)火審批規(guī)定、嚴(yán)重違反《動(dòng)火作業(yè)安全操作規(guī)程》進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)的情況失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議志卓公司按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定予以處理。
志卓公司要將上述相關(guān)人員及其他責(zé)任人員的處理結(jié)果報(bào)寶山區(qū)安全監(jiān)管部門(mén)。
2.寶山工業(yè)園區(qū)
（1）申靜龍，寶山工業(yè)園區(qū)管委會(huì)安監(jiān)部部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作。對(duì)志卓公司存在的安全管理制度不健全、違規(guī)操作等問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議給予行政記過(guò)處分。
（2）趙元尤，寶山工業(yè)園區(qū)管委會(huì)副主任，分管安全生產(chǎn)。履行園區(qū)安全生產(chǎn)工作綜合協(xié)調(diào)、監(jiān)督、指導(dǎo)的職責(zé)不力，組織開(kāi)展安全生產(chǎn)工作督查不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政警告處分。
（二）事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理意見(jiàn)
1.志卓公司事故隱患排查不力，未能消除陰極輥內(nèi)存在的電解液與內(nèi)層碳鋼構(gòu)架發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生氫氣的隱患；未落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，未制定有針對(duì)性的陰極輥維修方案；現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)火制度審批等規(guī)章制度長(zhǎng)期不落實(shí)，作業(yè)過(guò)程嚴(yán)重違反《動(dòng)火作業(yè)安全操作規(guī)程》動(dòng)火前必須檢查分析容器、設(shè)備、管道中的化學(xué)性質(zhì)，并經(jīng)充分吹掃、清洗、置換后，方可動(dòng)火作業(yè)的規(guī)定。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議寶山區(qū)人民政府組織有關(guān)部門(mén)依法對(duì)其予以行政處罰。
2.曉寶公司作為場(chǎng)地出租方，未嚴(yán)格履行對(duì)承租方的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理職責(zé)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議寶山區(qū)人民政府組織有關(guān)部門(mén)依法對(duì)曉寶公司予以行政處罰。
3.寶山工業(yè)園區(qū)管委會(huì)，作為屬地監(jiān)管責(zé)任主體，未正確履行職責(zé)，安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導(dǎo)不力，對(duì)企業(yè)存在的事故隱患失察。責(zé)成工業(yè)園區(qū)管委會(huì)向?qū)毶絽^(qū)人民政府作深刻檢查。
七、事故防范和整改措施建議
（一）舉一反三，深刻吸取事故教訓(xùn)
相關(guān)企業(yè)要吸取本次事故的教訓(xùn)，充分認(rèn)識(shí)事故暴露出的問(wèn)題，落實(shí)《上海市安全生產(chǎn)事故隱患排查治理辦法》（滬府令第91號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真排查本企業(yè)在安全管理、工藝流程等方面存在的風(fēng)險(xiǎn)隱患。從本質(zhì)安全的角度，全面落實(shí)制造及維修工藝過(guò)程管理，避免類(lèi)似事故再次發(fā)生。場(chǎng)地出租單位，要將承租單位的安全生產(chǎn)工作納入日常工作，統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問(wèn)題的，及時(shí)督促整改。
（二）依法依規(guī)，切實(shí)履行主體責(zé)任
生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要建立、健全安全管理體系，完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，特別是涉及危險(xiǎn)性較高的危險(xiǎn)化學(xué)品（生產(chǎn)、儲(chǔ)存、使用、運(yùn)輸、廢棄物處置等）、有限空間、動(dòng)火及高空作業(yè)等，當(dāng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)發(fā)生變化時(shí)，要結(jié)合企業(yè)的實(shí)際情況，組織開(kāi)展危險(xiǎn)源辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定有針對(duì)性的方案和應(yīng)急預(yù)案，消除事故隱患，確保安全生產(chǎn)。
（三）加強(qiáng)監(jiān)督檢查，有效履行監(jiān)管職責(zé)
寶山工業(yè)園區(qū)要落實(shí)安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)相關(guān)企業(yè)及行業(yè)協(xié)會(huì)，制定、完善相關(guān)設(shè)備制造及檢維修標(biāo)準(zhǔn)；要將安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)情況納入企業(yè)引進(jìn)的重要條件，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的監(jiān)督管理，督促企業(yè)依法落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，完善各項(xiàng)安全管理制度。
（四）加強(qiáng)工作考核，落實(shí)安全管理責(zé)任
寶山區(qū)人民政府要加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)一步落實(shí)屬地管理責(zé)任，全面落實(shí)部門(mén)安全生產(chǎn)責(zé)任，強(qiáng)化問(wèn)責(zé)考核力度。要結(jié)合事故教訓(xùn)，采取有效措施，組織、督促有關(guān)部門(mén)認(rèn)真組織開(kāi)展隱患排查治理工作，把“打非治違”作為安全生產(chǎn)工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容制度化、常態(tài)化；全面落實(shí)“四個(gè)一律”要求，對(duì)存在嚴(yán)重違法違規(guī)行為的生產(chǎn)企業(yè)一律責(zé)令停產(chǎn)整頓，對(duì)經(jīng)停產(chǎn)整頓仍未達(dá)到要求的，一律關(guān)閉取締。
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2016年3月15日