滬府辦發(fā)〔2016〕58號(hào)
上海市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)《上海市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)辦法》的通知
各區(qū)、縣人民政府，市政府各委、辦、局：
經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《上海市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真按照?qǐng)?zhí)行。
上海市人民政府辦公廳
2016年12月23日
上海市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)辦法
第一條為進(jìn)一步完善本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，減輕大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，依據(jù)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào)），制定本辦法。
第二條參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！保┑娜藛T，適用本辦法。
第三條城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中劃出一定比例或額度進(jìn)行籌集，籌資標(biāo)準(zhǔn)定為當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸹I資總額的2%左右，采取分期劃撥方式。
每年的實(shí)際籌資金額，由市人力資源社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局等部門根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金籌資情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷水平、大病保險(xiǎn)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)及大病保險(xiǎn)資金運(yùn)行等情況測(cè)算確定，報(bào)市政府批準(zhǔn)實(shí)施。
第四條參保居民因重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療（化學(xué)治療、內(nèi)分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)治療）、部分精神病病種治療（精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神?。┧l(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)范圍。
本市高等院校在校學(xué)生因患血友病、再生障礙性貧血所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，一并納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)范圍。
第五條參保居民罹患上述大病后，在本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生、符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，參保居民在基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)的費(fèi)用，納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付范圍，由大病保險(xiǎn)資金報(bào)銷55%。
城鄉(xiāng)居民中已參加上海市中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助基金的，應(yīng)先扣除互助基金支付部分。
由參保人員先墊付醫(yī)療費(fèi)用，之后再向承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)大病補(bǔ)償，承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)為參保人員提供大病補(bǔ)償服務(wù)。
支持商業(yè)健康保險(xiǎn)信息與基本醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息進(jìn)行必要的信息共享，加強(qiáng)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，逐步實(shí)現(xiàn)“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。
第六條城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)執(zhí)行“社區(qū)定向轉(zhuǎn)診”制度?；妓念惔蟛〉膮⒈Ｈ藛T因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，須在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，再到二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
第七條本市通過(guò)政府招標(biāo)，選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按照國(guó)家規(guī)定，落實(shí)相應(yīng)稅收優(yōu)惠政策。
堅(jiān)持“公開、公平、公正和誠(chéng)實(shí)信用”的原則，建立健全招投標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招投標(biāo)程序。上海保監(jiān)局負(fù)責(zé)制定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)條件、大病保險(xiǎn)基本服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、保險(xiǎn)合同示范文本等。市人力資源社會(huì)保障局按照招標(biāo)文件規(guī)定，通過(guò)規(guī)范程序，確定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同，合同期限原則上不低于三年。
在正常招標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下，由市人力資源社會(huì)保障局提出承辦機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生辦法，報(bào)市政府批準(zhǔn)實(shí)施。
第八條城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)遵循“收支平衡、保本微利”的原則，對(duì)年度資金盈虧情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率控制在5%以內(nèi)，具體通過(guò)招投標(biāo)合同確定。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過(guò)合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸱颠€資金；因政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來(lái)虧損的，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)?，具體分?jǐn)偙壤诒ｋU(xiǎn)合同中載明。
第九條相關(guān)部門要強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，切實(shí)保障參保人權(quán)益。市人力資源社會(huì)保障局要制訂落實(shí)本辦法的實(shí)施細(xì)則，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評(píng)估，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照合同要求，提高服務(wù)質(zhì)量和水平。上海保監(jiān)局要加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。市財(cái)政局要會(huì)同相關(guān)部門落實(shí)利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹣蛏虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，強(qiáng)化基金管理。市衛(wèi)生計(jì)生委要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。政府相關(guān)部門和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)參保人員個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮專業(yè)化、精細(xì)化管理優(yōu)勢(shì)，與相關(guān)政府部門密切配合，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支等情況，向社會(huì)公開。
第十條各有關(guān)部門、單位要加強(qiáng)對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策的宣傳和解讀，使廣大群眾和社會(huì)各界充分了解、理解和支持這項(xiàng)改革，形成城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施的良好環(huán)境。
第十一條本辦法自2017年1月1日起施行，有效期至2021年12月31日。