滬府〔2017〕86號
上海市人民政府關(guān)于同意《華江公路3號“7·21”樓房部分坍塌較大事故調(diào)查報告》的批復(fù)
市安全監(jiān)管局：
滬安監(jiān)〔2017〕51號文收悉。經(jīng)研究，市政府同意《華江公路3號“7·21”樓房部分坍塌較大事故調(diào)查報告》。請督促有關(guān)單位深刻吸取教訓(xùn)，嚴格執(zhí)行對責任單位和責任人的處理意見，落實有關(guān)措施，確保整改到位。同時，舉一反三，進一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管，有效防止類似事故發(fā)生。
特此批復(fù)。
上海市人民政府
2017年9月21日
華江公路3號“7·21”樓房部分坍塌較大事故調(diào)查報告
7月21日15時45分許，位于嘉定區(qū)江橋鎮(zhèn)華江公路3號的1幢3層樓房發(fā)生部分坍塌，造成5人死亡、1人重傷。
事故發(fā)生后，市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視。中央政治局委員、市委書記韓正，市委副書記、市長應(yīng)勇立即指示要全力施救。市委常委、常務(wù)副市長周波，市委常委、市委政法委書記陳寅，副市長翁鐵慧等提出相關(guān)要求。副市長時光輝及時趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)搶險、善后處置和事故調(diào)查工作。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，市安全監(jiān)管局會同市監(jiān)察局、市公安局、市總工會、市住房城鄉(xiāng)建設(shè)管理委和嘉定區(qū)人民政府，并邀請市檢察院組成事故調(diào)查組，同時聘請有關(guān)專家參與事故直接原因的認定。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對事故相關(guān)責任單位、責任人的處理意見和事故防范與整改措施建議。
經(jīng)調(diào)查認定，華江公路3號“7·21”樓房部分坍塌較大事故是一起安全生產(chǎn)責任事故。
一、基本情況
（一）相關(guān)單位基本情況
1.上海市嘉定區(qū)土地儲備中心（上海市嘉定區(qū)房屋土地征收中心）
上海市嘉定區(qū)土地儲備中心（上海市嘉定區(qū)房屋土地征收中心）（以下簡稱區(qū)房地征收中心），負責嘉定區(qū)區(qū)域范圍內(nèi)土地儲備、征收、指導(dǎo)、督促、監(jiān)督、保護、管理、臨時利用等。區(qū)房地征收中心原屬于嘉定區(qū)政府直接管轄，2016年10月，歸口區(qū)規(guī)劃和土地管理局管轄。
根據(jù)《上海市嘉定區(qū)人民政府關(guān)于印發(fā)〈關(guān)于進一步規(guī)范本區(qū)房屋征收補償工作的若干意見〉的通知》（嘉府發(fā)〔2016〕21號）規(guī)定，“拆房工作由區(qū)房地征收中心統(tǒng)一負責，可以授權(quán)給項目所在街、鎮(zhèn)實施，街、鎮(zhèn)應(yīng)按照《上海市嘉定區(qū)人民政府關(guān)于批轉(zhuǎn)〈關(guān)于進一步規(guī)范被征收房屋拆除工程及殘值管理的通知〉的通知》（嘉府發(fā)〔2012〕22號文）執(zhí)行，區(qū)房地征收中心牽頭相關(guān)部門進行行業(yè)監(jiān)管和考核?！?/p>
2015年8月31日，區(qū)房地征收中心、上海市嘉定區(qū)江橋鎮(zhèn)人民政府、上海市嘉定房屋征收服務(wù)事務(wù)所有限公司、上海嘉定交通發(fā)展集團有限公司四方簽訂《軌交14號線（嘉定區(qū)段）江橋部分房地征收委托實施框架協(xié)議》。約定軌交14號線（嘉定區(qū)段）江橋部分房地征收范圍（含嘉怡路站）內(nèi)的被征收房屋的拆除工作由上海市嘉定區(qū)江橋鎮(zhèn)人民政府負責實施。
2.江橋鎮(zhèn)房屋土地征收辦公室
嘉定區(qū)江橋鎮(zhèn)房屋土地征收辦公室（以下簡稱鎮(zhèn)房地征收辦），又名“嘉定區(qū)江橋鎮(zhèn)房屋土地征收指揮部、嘉定區(qū)房屋土地征收工作江橋指揮部”。該機構(gòu)為嘉定區(qū)江橋鎮(zhèn)政府下屬單位，負責編制全鎮(zhèn)年度房地征收計劃、分解房地征收任務(wù)等。
3.上海市嘉定區(qū)江橋供銷合作社
上海市嘉定區(qū)江橋供銷合作社（以下簡稱江橋供銷社），為集體所有制單位，經(jīng)營范圍：銷售、零售、生產(chǎn)性廢舊金屬收購等。
4.上海市嘉定區(qū)江橋鎮(zhèn)艾尚益佰旅店
上海市嘉定區(qū)江橋鎮(zhèn)艾尚益佰旅店（以下簡稱艾尚旅店），為個體工商戶，經(jīng)營范圍：住宿服務(wù)。
（二）事故地塊建筑物情況
發(fā)生坍塌建筑物為江橋鎮(zhèn)華江公路3號部分房屋。該建筑物為底框空斗墻石灰黏土砌筑磚混結(jié)構(gòu)，共3層；建成于1986年，權(quán)利人為江橋供銷社，土地面積520平方米，為國有商業(yè)用地，權(quán)證建筑面積1387平方米。
該幢建筑物位于華江公路東側(cè)，呈南北走向。其北側(cè)至曹安路，緊靠一幢產(chǎn)權(quán)證地址為曹安路2099號的6層建筑。南側(cè)緊靠一幢產(chǎn)權(quán)地址為江橋鎮(zhèn)華江路7號的3層建筑。上述3幢建筑物所在地塊（以下簡稱目標地塊）均位于正在建設(shè)的地鐵14號線嘉怡路站出口。
2012年5月1日，江橋供銷社（出租方）與自然人王清宏（承租方）簽訂《房屋租賃合同》。雙方約定，王清宏承租華江公路3號2樓、3樓部分房屋用于培訓(xùn)教育，承租面積為270.6平方米，房屋租賃期自2012年5月1日起至2017年4月30日止。
2013年9月3日，江橋供銷社（出租方）、自然人王清宏（轉(zhuǎn)租方）、自然人吳飛（受轉(zhuǎn)租方）三方簽訂《房屋轉(zhuǎn)租賃合同》，江橋供銷社同意王清宏將經(jīng)營場所轉(zhuǎn)租給吳飛，轉(zhuǎn)租賃期限從2013年8月20日至2018年11月20日。吳飛在辦理工商營業(yè)執(zhí)照后開設(shè)了艾尚旅店。
（三）征收情況
2017年4月20日，上海市嘉定區(qū)房屋征收服務(wù)事務(wù)所有限公司、江橋供銷社、嘉定區(qū)房屋土地征收工作江橋指揮部三方簽訂《軌交14號線項目征收補償協(xié)議》，就江橋供銷社位于嘉定區(qū)華江公路3號的房屋土地及相關(guān)附屬資產(chǎn)的征收工作達成補償協(xié)議。
江橋鎮(zhèn)人民政府為推進嘉怡路站的動拆遷進度，多次組織協(xié)調(diào)江橋供銷社與艾尚旅店實際經(jīng)營人吳飛就動遷補償事宜進行協(xié)商。截至事故發(fā)生前，雙方尚未達成協(xié)議，艾尚旅店仍處于營業(yè)狀態(tài)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
2017年6月初，鎮(zhèn)房地征收辦將目標地塊內(nèi)的房屋拆除工作交給自然人彭令坤，要求其采用人工方式，拆除曹安路2099號的6層樓房。6月15日，彭令坤開始安排尹幫海召集作業(yè)人員，采用人工方式拆除了該幢樓房的第4、5、6層。
2017年7月20日11時左右，彭令坤聯(lián)系挖掘機駕駛員周國才，商議由周國才安排2臺挖掘機進入拆除現(xiàn)場，配合拆除剩余的第1、2、3層。因挖掘機無法進場，周國才與尹幫海協(xié)商后，駕駛挖掘機首先拆除了華江公路3號位于曹安路與華江公路轉(zhuǎn)角處與被拆大樓緊臨的3層樓房屋（江橋供銷社產(chǎn)權(quán)，自用），隨后沿華江公路向南拆除了四跨3層房屋（江橋供銷社產(chǎn)權(quán)，部分自用）。艾尚旅店所涉及的四跨3層房屋未被拆除。拆下的建筑垃圾被堆放在原地。
2017年7月21日7時許，周國才在尹幫海的指揮下，駕駛挖掘機開始拆除曹安路2099號大樓底部剩余的1～3層。與此同時，邱蒙（周國才當天安排來現(xiàn)場配合施工）根據(jù)周國才的安排，駕駛另一輛挖掘機，在周國才南側(cè)配合施工。15時42分，艾尚旅店部分房屋突然坍塌，6人被困。
事故發(fā)生后，相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)第一時間趕赴現(xiàn)場組織搶險救援工作。16時2分左右，第1批消防救援力量到達現(xiàn)場。16時7分左右，第1輛120急救車輛到達現(xiàn)場。次日凌晨，救援結(jié)束。前后共有34輛消防、救護車輛、200余名消防官兵和醫(yī)護人員參與搶險救援工作。
16時55分，現(xiàn)場首先救出1名9歲小男孩（有生命體征）。120急救車立即將其送往普陀區(qū)中心醫(yī)院，后又被轉(zhuǎn)送至上海市兒童醫(yī)院治療。
17時33分左右，消防救援人員搜救出2名被困人員（已無生命體征）。
20時33分左右，消防救援人員搜救出1名被困人員（已無生命體征）。
21時25分左右，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)了第5、6名被困人員，分別是1名男子（有生命體征）和1名女子（無生命體征）?，F(xiàn)場120醫(yī)護人員首先對被困男子進行初步救治。22時4分，該名男子被救出后立即送至普陀區(qū)中心醫(yī)院。經(jīng)醫(yī)院檢查，該名男子到院時已死亡。
隨后，現(xiàn)場救援力量在2臺挖掘機的配合下，分組對該區(qū)域再次搜索。7月22日4時30分，在確認無人員被困后，現(xiàn)場救援工作結(jié)束。
為進一步消除坍塌現(xiàn)場殘留房屋的事故隱患，經(jīng)調(diào)查組同意，從7月22日上午開始，江橋鎮(zhèn)政府組織相關(guān)部門對現(xiàn)場殘留的，尚未倒塌的危房進行整體拆除。7月24日，將拆除后的建筑垃圾全部清運完畢。7月25日，完成外圍墻修砌。7月31日，完成人行道修復(fù)。
三、事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟損失
（一）死者情況
1.王旭飛，男，28歲，甘肅省成縣人，事故發(fā)生時入住在艾尚旅店內(nèi)。
2.南麗娟，女，25歲，甘肅省成縣人，事故發(fā)生時入住在艾尚旅店內(nèi)。
3.張兆成，男，34歲，山東省平邑縣人，事故發(fā)生時入住在艾尚旅店內(nèi)。
4.蔣洪霞，女，32歲，山東省平邑縣人，事故發(fā)生時入住在艾尚旅店內(nèi)。
5.李昭，男，22歲，安徽省廬江縣人，艾尚旅店實際經(jīng)營人（吳飛）的表弟。
（二）傷者情況
張君澤，男，9歲，山東省平邑縣人，事故發(fā)生時租住在艾尚旅店內(nèi)。經(jīng)普陀區(qū)中心醫(yī)院診斷，該名傷者為骨盆多發(fā)性骨折，尿道損傷，病情危重。
（三）直接經(jīng)濟損失
截至2017年8月10日，事故造成直接經(jīng)濟損失約621.67萬元。
四、事故原因
（一）直接原因
根據(jù)專家組出具的《嘉定區(qū)江橋鎮(zhèn)華江路3號房屋局部坍塌事故調(diào)查專家意見》，此次事故的直接原因：由于倒塌房屋為底框空斗墻石灰粘土砌筑磚混結(jié)構(gòu)，整體性差，相鄰拆除施工為便于機械進場將底層承重結(jié)構(gòu)局部拆除，破壞了結(jié)構(gòu)的整體性和穩(wěn)定性。同時，相鄰拆除的不規(guī)范施工，造成建筑垃圾集中堆載，加上拆除機械震動，從而引起涉事房屋側(cè)向失穩(wěn)坍塌。
（二）間接原因
1.現(xiàn)場施工作業(yè)
（1）施工現(xiàn)場負責人安全意識淡薄，在現(xiàn)場無施工方案、未進行安全交底、拆除現(xiàn)場緊鄰的建筑物內(nèi)尚有人員未撤離的情況下，盲目實施房屋拆除作業(yè)。
（2）拆房作業(yè)人員安全意識淡薄。未能預(yù)見其所實施的作業(yè)可能存在導(dǎo)致現(xiàn)場其他建筑坍塌的風險，在未接受安全交底的情況下盲目自信，實施作業(yè)。
（3）房屋拆除作業(yè)實際負責人法制意識淡薄，在不具備資質(zhì)情況下，違規(guī)承接、開展房屋拆除工作，作業(yè)前未組織制定現(xiàn)場施工方案。
2.政府監(jiān)管部門
嘉定區(qū)江橋鎮(zhèn)房屋土地征收辦公室在未完成招投標流程的情況下，違規(guī)將拆房工作發(fā)包給自然人。嘉定區(qū)江橋鎮(zhèn)政府對安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)不力。嘉定區(qū)房屋土地征收中心履行監(jiān)管職責不力。
五、事故責任認定及處理意見
（一）現(xiàn)場施工作業(yè)人員
1.彭令坤，房屋拆除作業(yè)實際負責人。法制意識淡薄，在不具備資質(zhì)的情況下，違規(guī)承接、開展房屋拆除工作，作業(yè)前未組織制定現(xiàn)場施工方案。對事故發(fā)生負有直接責任。
2.尹幫海，房屋拆除作業(yè)現(xiàn)場負責人。安全意識淡薄，在現(xiàn)場無施工方案、未進行安全交底、在拆除現(xiàn)場緊鄰的建筑物內(nèi)尚有人員未撤離的情況下，盲目實施拆除作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接責任。
3.周國才，挖掘作業(yè)現(xiàn)場負責人兼挖掘機駕駛員。安全意識淡薄，未能預(yù)見其所實施的作業(yè)可能存在現(xiàn)場其他建筑坍塌的風險，在未接受安全交底的情況下盲目自信，實施作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接責任。
彭令坤、尹幫海、周國才3人的行為涉嫌刑事犯罪，建議由司法部門依法追究刑事責任。
（二）政府監(jiān)管部門及相關(guān)責任人員
1.鎮(zhèn)房地征收辦
違反國家和本市相關(guān)法律法規(guī)，未經(jīng)公開招投標，將被征收房屋拆除工程發(fā)包給無相應(yīng)資質(zhì)等級的自然人進行施工。履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責不力，未按規(guī)定與施工方明確安全生產(chǎn)監(jiān)管職責，未履行安全生產(chǎn)檢查職責，對施工方擅自擴大房屋拆除范圍的情況失察。
2.江橋鎮(zhèn)政府
違反國家和本市相關(guān)法律法規(guī)，同意鎮(zhèn)房地征收辦未經(jīng)公開招投標，將被征收房屋拆除工程發(fā)包給無相應(yīng)資質(zhì)等級的自然人進行施工。未按規(guī)定督促、檢查、指導(dǎo)鎮(zhèn)房地征收辦履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責，對鎮(zhèn)房屋土地征收工作存在的安全生產(chǎn)事故隱患失察。建議江橋鎮(zhèn)黨委、鎮(zhèn)政府向區(qū)委、區(qū)政府作出深刻檢查。
3.區(qū)房地征收中心
貫徹落實國家和本市房屋土地征收領(lǐng)域相關(guān)法律法規(guī)不力，對江橋鎮(zhèn)房屋土地征收過程中未經(jīng)法定招投標程序發(fā)包工程，以及履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責不到位的情況失察。建議區(qū)房地征收中心向區(qū)政府作出深刻檢查。
4.吳忠明，鎮(zhèn)房地征收辦主任，全面負責江橋鎮(zhèn)征地補償工作。在未完成工程招投標的情況下，將房屋拆除工程交由自然人實施；且未簽訂施工承發(fā)包合同和安全管理協(xié)議、未督促制定拆除方案，對事故發(fā)生負有管理責任。涉嫌職務(wù)犯罪，建議由檢察機關(guān)依法處理。
5.馮潔，鎮(zhèn)房地征收辦工作人員，負責房屋拆除現(xiàn)場的監(jiān)督指導(dǎo)工作。對拆房作業(yè)現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、監(jiān)管不力，未發(fā)現(xiàn)施工作業(yè)人員無方案施工的情況。對事故發(fā)生負有管理責任。涉嫌職務(wù)犯罪，建議由檢察機關(guān)依法處理。
6.陳剛，江橋鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長，分管鎮(zhèn)房地征收辦工作。違反國家和本市相關(guān)法律法規(guī)，在明知該工程項目未實施招投標的情況下，同意鎮(zhèn)房屋土地征收辦公室將工程對外發(fā)包。對鎮(zhèn)房屋土地征收工作存在的安全生產(chǎn)事故隱患失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任。建議給予行政記大過處分。
7.魏曉棟，江橋鎮(zhèn)鎮(zhèn)長，主持政府工作。貫徹落實國家和本市房屋土地征收領(lǐng)域相關(guān)法律法規(guī)不力，對鎮(zhèn)被征收房屋拆除工程招投標管理混亂，以及有關(guān)部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責不到位的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任。建議給予行政記過處分。
8.周蔚頻，區(qū)房地征收中心工作人員，負責轄區(qū)內(nèi)被征收房屋拆除工程現(xiàn)場監(jiān)管工作。未按規(guī)定履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責，對江橋鎮(zhèn)房屋土地征收過程中未經(jīng)法定招投標程序發(fā)包工程，以及履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責不到位的情況失察。對事故發(fā)生負有責任。建議給予行政記過處分。
9.褚建國，區(qū)房地征收中心主任，全面負責區(qū)房地征收中心工作。貫徹落實國家和本市房屋土地征收領(lǐng)域相關(guān)法律法規(guī)不力，對江橋鎮(zhèn)房屋土地征收過程中未經(jīng)法定招投標程序發(fā)包工程，以及履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責不到位的情況失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任。建議給予行政記過處分。
六、事故防范和整改措施建議
（一）梳理規(guī)章制度，明確管理職責
嘉定區(qū)各級政府要進一步梳理規(guī)章制度、“三定”方案，明確各管理部門工作邊界與職責，完善管理制度。相關(guān)管理部門要強化對管理對象的動態(tài)監(jiān)管，根據(jù)各自管理職責，組織開展對具體經(jīng)辦人員的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)工作，提高現(xiàn)場管理、安全監(jiān)管人員發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。
（二）吸取事故教訓(xùn)，規(guī)范市場行為
相關(guān)行業(yè)管理部門要深刻吸取本次事故所帶來的教訓(xùn)，堅持以人為本、安全發(fā)展的理念，對建筑市場，尤其是房屋拆除環(huán)節(jié)，開展全面排查工作。要重點排查無招投標手續(xù)、不備案、未報監(jiān)、無合同等手續(xù)不全就開工的現(xiàn)象，對存在不合規(guī)情況的要立即責令停止施工；要依法嚴肅查處未按規(guī)定履行法定建設(shè)程序、轉(zhuǎn)包、違法分包和以包代管等行為，指導(dǎo)、督促各責任單位嚴格執(zhí)行法律法規(guī)和強制性標準的規(guī)定。要加大對施工作業(yè)現(xiàn)場的安全檢查力度，對發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為要采取“零容忍”的態(tài)度，嚴格落實責任追究，對安全生產(chǎn)主體責任不落實的企業(yè)和人員要加大處罰力度，切實起到震懾和警示作用，規(guī)范市場的有序運行。
（三）深化“打非治違”和隱患排查治理工作
各有關(guān)部門、有關(guān)單位要把“打非治違”作為安全生產(chǎn)工作的一項重要內(nèi)容，作為制度化、常態(tài)化措施予以落實。要結(jié)合市住房城鄉(xiāng)建設(shè)管理委和市安全監(jiān)管局聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于進一步加強建設(shè)工程施工安全生產(chǎn)工作的緊急通知》（滬建質(zhì)安〔2017〕658號）要求，立即組織開展建設(shè)工地施工，特別是拆除作業(yè)施工的安全生產(chǎn)大檢查。要重點檢查施工單位是否有效落實安全技術(shù)措施；是否按照施工方案組織施工；工地內(nèi)危險源和安全風險隱患處置等安全生產(chǎn)主體責任落實情況。要督促施工單位落實安全生產(chǎn)主體責任，在重大危險源分部分項工程安全管理、大型施工機械安全管理、安全專項施工方案管理等方面，全面排查安全風險隱患，強化事故隱患整改，堵塞漏洞，嚴防事故發(fā)生。
上海華江公路3號“7·21”樓房部分坍塌較大事故調(diào)查組
2017年9月7日