滬府〔2018〕88號
上海市人民政府關(guān)于同意《紹興上虞舜欣勞務有限公司“9·20”中毒和窒息較大事故調(diào)查報告》的批復
市應急管理局：
滬應急〔2018〕6號文收悉。經(jīng)研究，市政府同意《紹興上虞舜欣勞務有限公司“9·20”中毒和窒息較大事故調(diào)查報告》。請督促有關(guān)單位嚴格執(zhí)行對責任單位和責任人的處理意見，深刻吸取教訓，落實有關(guān)措施，確保整改到位。同時，舉一反三，進一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管，有效防止類似事故發(fā)生。
特此批復。
上海市人民政府
2018年12月24日
紹興上虞舜欣勞務有限公司“9·20”中毒和窒息較大事故調(diào)查報告
2018年9月20日，位于北翟路1444弄內(nèi)在建的虹橋污水處理廠工程HQ1.4標段項目工地，發(fā)生一起中毒和窒息較大死亡事故，造成4人死亡。
事故發(fā)生后，市領(lǐng)導高度重視。市長應勇作出指示，要求認真查找原因，吸取教訓，嚴肅追責，進一步落實企業(yè)主體責任。時任副市長時光輝要求做好善后安撫工作，舉一反三，加強建筑工地安全整頓。副市長吳清到場指導應急救援工作并要求立即成立事故調(diào)查組，查明事故原因，依法嚴肅追究責任。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號）等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，市安全監(jiān)管局會同市水務局、市公安局、市總工會，并邀請市監(jiān)察委組成事故調(diào)查組。事故調(diào)查組聘請建設、設計、衛(wèi)生等方面的專家參與對事故直接技術(shù)原因的認定。事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，深入開展調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、檢驗檢測、綜合分析等工作，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和改進工作的措施建議。
經(jīng)調(diào)查認定，紹興上虞舜欣勞務有限公司“9·20”中毒和窒息較大事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
一、基本情況
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1.總包單位
上海隧道工程有限公司（以下簡稱隧道工程公司），法定代表人：宋曉東，住所：上海市徐匯區(qū)宛平南路1099號5樓，經(jīng)營范圍包括市政公用建設工程施工，房屋建設工程施工等。持有中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設部頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，資質(zhì)類別及等級包括市政公用工程施工總承包特級、建筑工程施工總承包壹級等。隧道工程公司為上海隧道工程股份有限公司（以下簡稱隧道股份公司）的下屬公司。
2.勞務分包單位
紹興上虞舜欣勞務有限公司（以下簡稱舜欣勞務公司），法定代表人：徐小美，住所：紹興市上虞區(qū)百官街道德盛大廈1201室，經(jīng)營范圍：建筑勞務服務、建材銷售、機械設備租賃。持有紹興市建筑業(yè)管理局頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，資質(zhì)類別及等級為模板腳手架專業(yè)承包不分等級。
3.監(jiān)理單位
上海建科工程項目管理有限公司（以下簡稱建科管理公司），法定代表人：郁勇，住所：上海永冠經(jīng)濟開發(fā)區(qū)（崇明縣向化公路2908號），經(jīng)營范圍包括工程管理服務，建設工程技術(shù)咨詢服務。持有中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設部頒發(fā)的《工程監(jiān)理資質(zhì)證書》，資質(zhì)等級為房屋建筑工程監(jiān)理甲級、市政公用工程監(jiān)理甲級，可以開展相應類別建設工程的項目管理、技術(shù)咨詢等業(yè)務。
4.建設單位
上海城投水務（集團）有限公司（以下簡稱城投水務公司），法定代表人：樊仁毅，住所：上海市楊浦區(qū)楊樹浦路830號76幢，經(jīng)營范圍包括原水供應、給排水工程投資、建設管理等。
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1.施工總包合同
2017年6月，城投水務公司與隧道工程公司簽訂《虹橋污水處理廠工程HQ1.4標（一體化構(gòu)筑物土建工程及廠區(qū)總平面工程）總承包合同》，施工工期為2017年7月1日至2018年12月31日。該工程由隧道工程公司成立虹橋污水處理廠工程HQ1.4標工程項目部（以下簡稱虹橋污水處理廠項目部）具體負責實施。
2.勞務分包合同
2017年9月30日，隧道工程公司與舜欣勞務公司簽訂《建設工程施工勞務分包合同》，約定由舜欣勞務公司承包虹橋污水處理廠工程HQ1.4標結(jié)構(gòu)制作工程中底板、墻身、柱、中板、頂板等各種結(jié)構(gòu)類型的施工等勞務工程。合同有效期自2017年10月1日至2018年12月30日。雙方同時簽訂《安全生產(chǎn)協(xié)議書》。
3.監(jiān)理合同
2017年2月24日，城投水務公司與建科管理公司簽訂《虹橋污水處理廠工程監(jiān)理1標建設工程監(jiān)理合同》，委托建科管理公司提供虹橋污水處理廠工程監(jiān)理服務。監(jiān)理工期為2017年2月25日至2018年12月31日。
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虹橋污水處理廠是上海市“十三五”規(guī)劃中重點建設的環(huán)保項目，位于蘇州河以南，長寧區(qū)和閔行區(qū)交界處，占地11.3公頃。該工程采用全地下淺埋式的建設型式，主要處理構(gòu)筑物布置在一體化的箱體內(nèi)。
一體化箱體結(jié)構(gòu)整體尺寸長約318m，最大寬約272m，基坑深度為7.55～13.45m，箱體頂部高出地面約7～8m。箱體內(nèi)部共分為平行布置的4組，每組由南至北依次分為A區(qū)（預處理、調(diào)蓄池等）、B區(qū)（生化池）、C區(qū)（平流沉淀池）、D區(qū)（高效沉淀池）、E區(qū)（深床濾池）。
本次事故發(fā)生地點位于高效沉淀池（D-2區(qū)域）靠近箱體中部南北通道的4#超越渠下部空倉位置。
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4#超越渠位于負1層，下部空倉位于負2層。超越渠的頂板和底板各留有一個施工孔洞，頂板施工孔洞為1m×0.5m，于2018年6月澆筑完成后使用15mm厚木板遮蓋，直至事發(fā)當日被打開。事故發(fā)生當日，該孔洞位置有一架木扶梯，人員可通過扶梯進入超越渠。底板施工孔洞在9月19日事發(fā)前被擴大為0.6m×0.5m，通過該孔洞，人員可直接進入下部空倉。下部空倉內(nèi)的支架為鋼管扣件式，立桿橫向間距0.6m，縱向間距0.9m。橫桿由下往上共分3踏步，步距約為1.8m。底部約有0.24m積水。
發(fā)生事故的高效沉淀池（D-2）屬于施工標段劃分D1-3區(qū)域。該區(qū)域于2018年1月10日完成開挖；1月18日至7月30日，先后完成底板、夾板、中板、頂板及墻身等部位的澆筑工作；8月24日至9月20日，先后進行了頂板、中板等部位的拆模落架工作；9月20日，開始對夾板進行拆模落架工作。
2018年6月初，項目部總包單位在獲得混凝土檢測報告后，針對事故發(fā)生位置的區(qū)域，填寫了《模板腳手架拆除（安全）令》，并于8月11日，對包括羅林、陸永坤、冉光祥、石齊等人在內(nèi)的舜欣勞務公司相關(guān)人員進行施工技術(shù)交底。截至事故發(fā)生當日，該拆模令未得到建科管理公司的批準。
二、事故經(jīng)過及救援情況
（一）事故發(fā)生前施工情況
2018年8月初，舜欣勞務公司項目現(xiàn)場負責人尹永君按照施工計劃向施工員盧琦明布置模板拆除工作，盧琦明隨后將模板支架拆除工作布置給架子工班組長羅林、王美權(quán)。
9月初至9月20日，舜欣勞務公司從業(yè)人員在拆模令尚未獲得批準的情況下，對4#超越渠頂板至夾板范圍內(nèi)的模板進行拆除。
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9月20日中午，舜欣勞務公司架子工班組長羅林將4#超越渠下部空倉的模板支架拆除工作布置給陸永坤、石齊（2人未持有建筑架子工操作資格證）。
13時40分至14時11分左右，羅林在工地巡查過程中，發(fā)現(xiàn)陸永坤、石齊未出現(xiàn)在作業(yè)現(xiàn)場。于是羅林通過電話將此情況與副班組長王美權(quán)進行溝通，并根據(jù)王美權(quán)的建議到現(xiàn)場仔細查看。在旁邊的舜欣勞務公司現(xiàn)場管理員黃家萍也一起過去。
當羅林在4#超越渠負1層發(fā)現(xiàn)有人倒在下部空倉后，立即將此情況通過電話分別告知施工員盧琦明和副班組長王美權(quán)，王美權(quán)隨后立即通過電話向舜欣勞務公司項目現(xiàn)場負責人尹永君報告，然后和冉光祥趕往現(xiàn)場。
14時17分至14時32分，盧琦明趕到事發(fā)地點后，先后4次往返于地面與負1層，查看下部空倉受困人員（陸永坤、石齊）的情況、向尹永君電話匯報、同時撥打120。
14時32分左右，當盧琦明第4次回到地面，準備與120確認事發(fā)地點時，遇到趕到現(xiàn)場的王美權(quán)、冉光祥。盧琦明要求王美權(quán)將下部空倉的洞口擴大一點方便救人。王美權(quán)隨后安排冉光祥落實具體操作。
當冉光祥站在空倉內(nèi)腳手架第二踏步位置，拆除第三踏步的扣件時，羅林發(fā)現(xiàn)冉光祥慢慢倒下。于是羅林立即下到下部空倉去救人，在救人的過程中昏倒。
事發(fā)地點附近的黃家萍聞訊后，將附近的1個工業(yè)氧氣瓶（40升）搬到4#超越渠頂板施工孔洞處，將皮管伸入下部空倉內(nèi)，向內(nèi)送氣。
14時33分，隧道工程項目部獲知相關(guān)情況，立即趕赴現(xiàn)場。
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14時55分，消防人員到達事發(fā)現(xiàn)場，首先關(guān)閉了工業(yè)氧氣瓶，并向下部空倉內(nèi)放置便攜式鼓風機進行通風，隨后開始救援。
15時02分，救護車陸續(xù)到達現(xiàn)場。至15時58分，石齊、羅林、陸永坤、冉光祥被先后救出并送至上海交通大學附屬同仁醫(yī)院。至16時29分，4人先后經(jīng)搶救無效死亡。
三、事故造成的人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失
（一）事故造成的人員死亡情況
1.羅林，男，30歲，貴州省務川仡佬族苗族自治縣人。
2.陸永坤，男，47歲，貴州省風岡縣人。
3.石齊，男，27歲，貴州省思南縣人。
4.冉光祥，男，46歲，貴州省風岡縣人。
上述4名人員均與舜欣勞務公司簽訂勞動合同。
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事故造成直接經(jīng)濟損失約573.89萬元。
四、檢測情況及專家技術(shù)分析意見
（一）檢測情況
9月20日14時55分，消防人員施救過程中，對4#超越渠下部空倉進行有毒有害氣體測量，顯示當時二氧化碳濃度為0.66%（6600ppm，正常情況下，空氣中二氧化碳濃度約為350ppm）。
9月20日17時40分，上海市疾病預防控制中心趕赴現(xiàn)場對下部空倉的底部積水進行攪拌后，使用PGM-6208多氣體檢測儀進行空氣成分檢測，結(jié)果顯示氧氣含量為20.1%，硫化氫、一氧化碳、揮發(fā)性有機氣體及易燃易爆氣體未檢出。
9月25日、10月8日，上海市疾病預防控制中心分2次對蓋板還原后的4#超越渠下部空倉進行模擬檢測。結(jié)果顯示氧氣含量分別為20.6%和20.2%，呈下降趨勢；二氧化碳含量分別為0.26%（2600ppm）和0.77%（7700ppm），呈上升趨勢。
9月21日，上?；ぱ芯吭簩?#超越渠下部空倉內(nèi)積水取樣檢測，檢測結(jié)果為：揮發(fā)有機物、非揮發(fā)有機物、硫離子未檢出。
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2018年10月24日，專家組出具《紹興上虞舜欣勞務有限公司“9·20”中毒和窒息較大事故專家組技術(shù)分析報告》，分析意見為：
1.高效沉淀池D-2區(qū)域4#超越渠下部空倉屬地下有限空間。該區(qū)域于2018年5月初澆筑完成，長期處于不通風狀態(tài)，經(jīng)過4個多月的高溫密閉，因二氧化碳蓄積，下部空倉內(nèi)氧氣含量下降。
2.從現(xiàn)場情況來看，空倉內(nèi)密布鋼管、扣件、部分鋼筋等金屬物品，在高溫潮濕環(huán)境下氧化嚴重，消耗了一部分氧氣。
綜上所述，缺氧窒息是本次事故的直接技術(shù)原因。
五、事故原因
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從業(yè)人員進入存在缺氧狀況的有限空間進行作業(yè)，導致事故發(fā)生。其他人員在現(xiàn)場狀況不明，未采取有效防護措施的情況下施救，導致事故擴大。
?。ǘ╅g接原因
1.舜欣勞務公司
?。?）安全教育不到位，管理人員安全生產(chǎn)責任制不落實，從業(yè)人員缺乏安全意識。對現(xiàn)場存在的作業(yè)風險辨識不足，作業(yè)前未有效開展事故隱患排查和安全技術(shù)交底；未向從業(yè)人員告知有限空間作業(yè)的危險因素、防范措施和事故應急措施，未配備相應的勞動防護用品；未對從業(yè)人員開展有針對性的安全教育和應急演練，致使從業(yè)人員安全意識缺乏，應急處置能力薄弱，發(fā)生事故后盲目施救；作業(yè)過程中存在從業(yè)人員無證上崗的情況。
?。?）安全生產(chǎn)管理制度缺失。未按照相關(guān)規(guī)程規(guī)范①（下同）的要求，組織制定有限空間和缺氧作業(yè)相應的規(guī)章制度、操作規(guī)程及應急救援預案，督促消除事故隱患；未能督促從業(yè)人員嚴格遵守安全生產(chǎn)管理制度，在拆模令尚未開具的情況下開展拆模作業(yè)。
2.隧道工程公司及虹橋污水處理廠項目部
?。?）安全生產(chǎn)責任制不落實。對新建工程中存在的有限空間和缺氧作業(yè)認識不足，未按照相關(guān)規(guī)程規(guī)范的要求組織制定和完善相應的安全管理規(guī)章制度、操作規(guī)程及應急救援預案并開展演練；未有效開展有限空間和缺氧作業(yè)的隱患排查，設置相應的安全警示標志，配備通風、檢測、救援等設備。
（2）安全生產(chǎn)管理不力。未采取有效的技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未能及時發(fā)現(xiàn)并制止從業(yè)人員無證上崗；未督促勞務公司對現(xiàn)場從業(yè)人員進行有效安全教育和安全技術(shù)交底；未按照現(xiàn)場的實際情況，有針對性地編制、審核施工方案②（下同）；對勞務公司在拆模令尚未開具的情況下開展拆模作業(yè)的情況失管、失察。
3.隧道股份公司
未按照相關(guān)規(guī)程規(guī)范和有關(guān)通報③（下同）要求，督促下屬企業(yè)開展有限空間和缺氧作業(yè)的風險辨識和隱患排查工作。
4.建科管理公司
項目監(jiān)理工作不到位。對現(xiàn)場存在從業(yè)人員無證上崗的情況失察；對作業(yè)現(xiàn)場存在無拆模令進行施工作業(yè)情況失管；在審核該工程施工方案時，未按照現(xiàn)場實際，提出有針對性的審核意見。
六、事故責任認定以及處理建議
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1.舜欣勞務公司
（1）羅林，舜欣勞務公司架子工班組長。未嚴格遵守公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度，在拆模令尚未開具的情況下開展拆模作業(yè)；安排無證人員從事拆模工作。對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于已在事故中死亡，建議不予追究責任。
（2）王美權(quán)，舜欣勞務公司架子工副班長。在現(xiàn)場情況不明的情況下，未能及時制止現(xiàn)場人員盲目施救。對事故擴大負有責任。
（3）盧琦明，舜欣勞務公司現(xiàn)場施工員。安全生產(chǎn)責任制不落實，安排作業(yè)前，對現(xiàn)場存在的作業(yè)風險辨識不足，未有效開展事故隱患排查工作；未嚴格遵守公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度，在拆模令尚未開具的情況下開展拆模作業(yè)；應急處置能力薄弱，在現(xiàn)場情況不明的情況下，未能及時制止現(xiàn)場人員盲目施救。對事故發(fā)生負有直接管理責任。
?。?）黃家萍，舜欣勞務公司現(xiàn)場管理員。安全生產(chǎn)責任制不落實。對現(xiàn)場存在的作業(yè)風險辨識不足；對作業(yè)過程中存在從業(yè)人員無證上崗情況失管。對事故發(fā)生負有直接管理責任。
?。?）馬玉祥，舜欣勞務公司安全員。安全生產(chǎn)責任制不落實。作業(yè)前未督促作業(yè)班組開展事故隱患排查工作和安全技術(shù)交底；對作業(yè)過程中存在的從業(yè)人員無證上崗情況失管。對事故發(fā)生負有管理責任。
?。?）尹永君，舜欣勞務公司項目部生產(chǎn)負責人，舜欣勞務公司項目部實際負責人。安全生產(chǎn)責任制不落實，未有效開展有限空間和缺氧窒息作業(yè)安全管理工作；未向從業(yè)人員告知有限空間作業(yè)的危險因素、防范措施和事故應急措施，未配備相應的勞動防護用品；未對從業(yè)人員開展有針對性的安全教育和應急演練；對作業(yè)過程中存在從業(yè)人員無證上崗情況失察。對事故發(fā)生負有重要管理責任。
?。?）徐浩平，舜欣勞務公司項目部負責人。安全生產(chǎn)責任制不落實。對現(xiàn)場存在的作業(yè)風險辨識不足，未有效組織開展事故隱患排查工作和安全技術(shù)交底工作；對舜欣勞務公司項目部管理人員安全生產(chǎn)責任制不落實情況失察。對事故發(fā)生負有主要管理責任。
?。?）章劍校，舜欣勞務公司副總經(jīng)理，具體負責公司在上海地區(qū)的生產(chǎn)經(jīng)營與安全管理。安全生產(chǎn)責任制不落實，未向從業(yè)人員告知有限空間作業(yè)的危險因素、防范措施和事故應急措施，未配備相應的勞動防護用品；未對從業(yè)人員開展有針對性的安全教育和應急演練；對舜欣勞務公司項目部管理人員安全生產(chǎn)責任制不落實情況失察。對事故發(fā)生負有主要管理責任。
?。?）徐小美，舜欣勞務公司法定代表人、總經(jīng)理。舜欣勞務公司安全生產(chǎn)第一責任人。安全生產(chǎn)履職不力。未能根據(jù)相關(guān)規(guī)程規(guī)范的要求，及時組織制定本單位有限空間和缺氧作業(yè)的規(guī)章制度、操作規(guī)程及應急救援預案。未能督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。
建議舜欣勞務公司按對上述人員及其他相關(guān)人員按照有關(guān)規(guī)定給予處理，處理結(jié)果報市安全監(jiān)管部門。
建議市安全監(jiān)管部門依法對徐小美予以行政處罰。
2.隧道工程公司及虹橋污水處理廠項目部
?。?0）朱漢良，虹橋污水處理廠項目部分管施工員。安全生產(chǎn)責任制不落實。對勞務公司在拆模令尚未開具的情況下開展拆模作業(yè)的情況失管。未督促勞務公司對現(xiàn)場從業(yè)人員進行有效安全技術(shù)交底。對事故發(fā)生負有管理責任，建議給予警告處分。
（11）倪佳銘，虹橋污水處理廠項目部安全主管。安全生產(chǎn)責任制不落實。對勞務公司對現(xiàn)場從業(yè)人員未進行有效安全教育和安全技術(shù)交底，在拆模令尚未開具的情況下開展拆模作業(yè)的情況失察。對事故發(fā)生負有管理責任，建議給予記過處分。
?。?2）顧超，虹橋污水處理廠項目部總工程師。對新建工程中存在的有限空間和缺氧作業(yè)認識不足，安全生產(chǎn)責任制不落實。未按照相關(guān)規(guī)程規(guī)范的要求，結(jié)合工地現(xiàn)場的實際情況，有針對性地編制施工方案；對勞務公司在拆模令尚未開具的情況下開展拆模作業(yè)的情況失察。對事故發(fā)生負有管理責任，建議給予記過處分。
?。?3）張峰，虹橋污水處理廠項目部分管生產(chǎn)副經(jīng)理。對項目部管理人員未能及時發(fā)現(xiàn)并制止勞務公司從業(yè)人員無證上崗，勞務公司在拆模令尚未開具的情況下開展拆模作業(yè)的情況失察。對事故發(fā)生負有管理責任，建議給予記過處分。
?。?4）蔣岳成，虹橋污水處理廠項目部經(jīng)理。項目安全生產(chǎn)第一負責人。對新建工程中存在的有限空間和缺氧作業(yè)認識不足，安全生產(chǎn)責任制不落實。未按照相關(guān)規(guī)程規(guī)范的要求，組織制定和完善項目部相應的操作規(guī)程及應急救援預案并開展演練；未認真督促、檢查項目部的安全生產(chǎn)工作，組織開展有限空間和缺氧作業(yè)的隱患排查，設置相應的安全警示標志，配備通風、檢測、救援等設備；未能督促項目部管理人員認真履職，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故發(fā)生負有主要管理責任，建議給予撤職處分。
建議市安全監(jiān)管部門、市行業(yè)主管部門依法對蔣岳成等上述責任人員給予相應的行政處罰或行政措施。
?。?5）沈尉，隧道工程公司市政建筑項目管理部經(jīng)理。安全生產(chǎn)責任不落實，未按照相關(guān)規(guī)程規(guī)范的要求，指導、督促項目部設置相應的安全警示標志，配備通風、檢測、救援等設備；未有效督促項目部開展安全生產(chǎn)管理工作，對項目部未能及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)現(xiàn)場存在無拆模令施工及安全技術(shù)交底工作未有效落實的情況失察。對事故發(fā)生負有管理責任，建議給予警告處分。
?。?6）施耀鋒，隧道工程公司工程部總工程師。安全生產(chǎn)責任不落實，對施工方案審核不力，未能指導、督促施工單位和項目部按照相關(guān)規(guī)程規(guī)范的要求，開展有限空間和缺氧作業(yè)的隱患排查，設置相應的安全警示標志，配備通風、檢測、救援等設備。對事故發(fā)生負有管理責任，建議給予警告處分。
?。?7）王禕，隧道工程公司工程部經(jīng)理。對新建工程中存在的有限空間和缺氧作業(yè)認識不足，未能指導和督促項目部開展有限空間和缺氧作業(yè)的隱患排查。安全生產(chǎn)責任制不落實。對部門管理人員對施工方案審核不力情況失察；對項目部未能及時發(fā)現(xiàn)并制止勞務公司從業(yè)人員無證上崗和無拆模令開展拆模作業(yè)情況失察。對事故發(fā)生負有管理責任，建議給予警告處分。
?。?8）顧協(xié)華，隧道工程公司安全生產(chǎn)管理部經(jīng)理。對新建工程中存在的有限空間和缺氧作業(yè)認識不足，安全生產(chǎn)責任制不落實。未按照相關(guān)規(guī)程規(guī)范的要求，完善公司相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度，指導和督促項目部開展有限空間和缺氧作業(yè)的隱患排查；對項目部未能及時發(fā)現(xiàn)并制止勞務公司從業(yè)人員無證上崗和無拆模令開展拆模作業(yè)情況失察。對事故發(fā)生負有重要管理責任。建議給予記過處分。
?。?9）朱雁飛，隧道工程公司總工程師。對新建工程中存在的有限空間和缺氧作業(yè)認識不足，安全生產(chǎn)責任不落實，對施工方案審核不力和項目部未有效開展安全技術(shù)交底工作情況失察。對事故發(fā)生負有管理責任，建議給予警告處分。
?。?0）趙峻，隧道工程公司副總經(jīng)理，分管生產(chǎn)、安全。對新建工程中存在的有限空間和缺氧作業(yè)認識不足，未按照相關(guān)規(guī)程規(guī)范的要求，組織制定和完善相應的安全管理規(guī)章制度、操作規(guī)程；對相關(guān)職能部門及項目部安全生產(chǎn)責任制不落實情況失察。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議給予記過處分。
?。?1）李波，隧道工程公司黨委副書記、總經(jīng)理，作為隧道工程公司主要負責人，安全生產(chǎn)履職不力。未按照相關(guān)規(guī)程規(guī)范的要求，組織制定和完善相應的安全管理規(guī)章制度、操作規(guī)程及應急救援預案；對公司各級管理人員安全生產(chǎn)責任制不落實情況失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予警告處分。
建議市安全監(jiān)管部門依法對李波予以行政處罰。
?。?2）宋曉東，隧道工程公司黨委書記、董事長、法定代表人，負責隧道工程公司全面工作。未能督促企業(yè)相關(guān)部門認真履行安全生產(chǎn)管理職責。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議上級管理部門給予通報批評。
建議隧道工程公司及上級主管單位，按照職工管理權(quán)限，對上述人員和其他相關(guān)責任人員按照有關(guān)規(guī)定給予處理。處理結(jié)果報市安全監(jiān)管部門。
3.建科管理公司
?。?3）張邦建，建科管理公司土建總監(jiān)工程師代表。對施工單位的安全管理工作監(jiān)理不到位。未及時發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場存在從業(yè)人員無證上崗的情況；對作業(yè)現(xiàn)場存在無拆模令進行施工作業(yè)的情況失管。對事故發(fā)生負有管理責任，建議給予記過處分。
?。?4）王永華，建科管理公司總監(jiān)理工程師。全面負責工程現(xiàn)場監(jiān)理工作。在審核該工程施工方案時，未按照現(xiàn)場實際，提出有針對性的審核意見。對土建總監(jiān)理工程師代表履職不力情況失察。對事故發(fā)生負有管理責任，建議給予警告處分。
建議建科管理公司按照職工管理權(quán)限，對上述人員和其他相關(guān)責任人員按照有關(guān)規(guī)定給予處理。處理結(jié)果報市安全監(jiān)管部門。
建議市行業(yè)主管部門依法對張邦建、王永華給予行政處罰或行政措施。
?。ǘκ鹿守熑螁挝坏呢熑握J定及處理建議
1.舜欣勞務公司
對現(xiàn)場存在的作業(yè)風險辨識不足，作業(yè)前未有效開展事故隱患排查和安全技術(shù)交底；對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不力，未能督促從業(yè)人員嚴格遵守企業(yè)安全生產(chǎn)管理制度；未向從業(yè)人員告知有限空間作業(yè)的危險因素、防范措施和事故應急措施；未配備相應的勞動防護用品。對事故發(fā)生負有責任。
2.隧道工程公司
隱患排查治理制度不健全，未采取有效的技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未督促勞務公司對現(xiàn)場從業(yè)人員進行有效安全教育和安全技術(shù)交底；未設置相應的安全警示標志，配備通風、檢測、救援等設備。對事故發(fā)生負有責任。
3.隧道股份公司安全管理部
未按照相關(guān)規(guī)程規(guī)范和有關(guān)通報要求，督促下屬企業(yè)開展有限空間和缺氧作業(yè)的風險辨識和隱患排查工作。對事故發(fā)生負有管理責任。
建議隧道工程公司向上級主管單位作出深刻檢查。
建議隧道股份公司對公司安全管理部作出通報批評。
建議隧道股份公司向上海市國有資產(chǎn)管理委員會作出深刻檢查。
建議市安全監(jiān)管部門會同相關(guān)部門對隧道股份公司給予約見警示談話。
建議市安全監(jiān)管部門、市行業(yè)主管部門依法對隧道工程公司、舜欣勞務公司分別給予行政處罰或行政措施。
七、事故防范和整改措施
?。ㄒ唬┨岣咚枷胝J識，強化現(xiàn)場管控
相關(guān)職能部門要切實提高對有限空間施工作業(yè)的認識，針對有限空間和缺氧危險作業(yè)，按照有關(guān)規(guī)程規(guī)范的要求，從風險辨識、方案制定、危險性分析、安全技術(shù)交底、防范措施落實、勞防用品配備等各個環(huán)節(jié)開展全面排查，督促施工作業(yè)單位切實做到隱患排查整改“五落實”（責任、措施、資金、時限、預案），采取針對性措施，強化現(xiàn)場管控。
（二）落實主體責任，強化自主管理
施工作業(yè)單位要深刻吸取事故教訓，切實落實安全生產(chǎn)主體責任。特別是勞務分包單位，要強化自主管理。要牢固樹立紅線意識，強化底線思維，采取各種方式開展事故警示教育，加大宣傳工作力度和效果；要嚴格執(zhí)行各項風險防控和隱患排查治理制度措施，及時有效化解安全風險，確保企業(yè)主體責任體現(xiàn)在施工作業(yè)的各個環(huán)節(jié)。
（三）加強教育培訓，提高應急能力
施工作業(yè)單位要結(jié)合自身生產(chǎn)工藝特點和相關(guān)技術(shù)標準，加強對從業(yè)人員的安全教育；配備必要的個人防護裝備和應急救援裝備；制定針對性的應急預案并開展經(jīng)常性應急演練，切實提高從業(yè)人員的應急意識和自救互救能力，杜絕盲目施救。
紹興上虞舜欣勞務有限公司“9·20”中毒和窒息較大事故調(diào)查組
2018年11月27日
?、傧嚓P(guān)規(guī)程規(guī)范——《缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程》（GB8958-2006）和《密閉空間作業(yè)職業(yè)危害防護規(guī)范》（GBZ/T206-2007）。
?、谑┕し桨浮逗鐦蛭鬯幚韽S工程HQ1.4標支撐體系安拆施工方案》
?、塾嘘P(guān)通報——《市安委會辦公司轉(zhuǎn)發(fā)國務院安委會辦公室關(guān)于近期因施救不當導致傷亡擴大事故情況的通報》（滬安委辦〔2018〕26號）；《上海市住房和城鄉(xiāng)建設管理委員會關(guān)于進一步加強密閉空間施工作業(yè)安全管理的緊急通知》（滬建質(zhì)安〔2018〕566號）。