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關(guān)于印發(fā)《虹口區(qū)住宅小區(qū)物業(yè)服務(wù)達標(biāo)獎勵實施意見》的通知

字號:

各街道辦事處:

??為進一步提升我區(qū)物業(yè)服務(wù)行業(yè)監(jiān)管水平及人民群眾的居住滿意度,鼓勵物業(yè)企業(yè)、小區(qū)業(yè)委會積極參與物業(yè)聯(lián)合招標(biāo)、質(zhì)價雙提升、小區(qū)微更新等工作,有效提升我區(qū)住宅小區(qū)物業(yè)服務(wù)總體水平,區(qū)房管局對《虹口區(qū)住宅小區(qū)物業(yè)服務(wù)達標(biāo)獎勵實施意見》進行了修訂,現(xiàn)予以印發(fā),請遵照執(zhí)行。

??特此通知。

??虹口區(qū)住房保障和房屋管理局

??2023年10月7日

虹口區(qū)住宅小區(qū)物業(yè)服務(wù)達標(biāo)獎勵實施意見

??為進一步提升我區(qū)物業(yè)服務(wù)行業(yè)監(jiān)管水平及人民群眾的居住滿意度,充分調(diào)動物業(yè)企業(yè)、小區(qū)業(yè)委會管理小區(qū)主動性和積極性,有效提升物業(yè)服務(wù)總體水平,根據(jù)物業(yè)管理相關(guān)規(guī)范要求,結(jié)合我區(qū)實際情況,制定本實施意見。

??一、工作目標(biāo)

??根據(jù)市委、市政府關(guān)于創(chuàng)新社會治理,加強基層建設(shè)工作的總體要求,以建設(shè)安全、整潔、文明、有序的小區(qū)為目標(biāo),通過開展“達標(biāo)獎勵”活動,對達到考核標(biāo)準(zhǔn)的小區(qū)給予資金獎勵,支持居委會、物業(yè)企業(yè)、小區(qū)業(yè)委會開展“家園微更新”硬件改造、環(huán)境提升、服務(wù)改善行動,促進物業(yè)服務(wù)水平不斷提升,小區(qū)環(huán)境持續(xù)改善,以解決居民日益增長的居住環(huán)境需求與物業(yè)服務(wù)發(fā)展滯后的矛盾。

??二、考核范圍

??成立業(yè)主大會,房屋竣工滿15年,且有業(yè)主大會投票權(quán)的建筑物總面積(以下簡稱“考核面積”)小于等于10萬平方米,委托物業(yè)企業(yè)提供物業(yè)服務(wù)的住宅小區(qū)(不包含直管公房一體化管理小區(qū))。

??三、工作原則

??(一)自愿參與原則。符合條件的住宅小區(qū),需由物業(yè)企業(yè)和小區(qū)業(yè)委會共同提出申請(小區(qū)業(yè)委會無法履職則由居委會代為申請),由所在居委會、街道城建中心初審后報街道辦事處核準(zhǔn),匯總后將擬申請獎勵資金的小區(qū)名單報區(qū)房管局。申請參加達標(biāo)獎勵考核的物業(yè)企業(yè)和小區(qū)業(yè)委會應(yīng)自覺接受相關(guān)部門的考核與監(jiān)督。

??(二)客觀公正原則。相關(guān)部門、各街道辦事處在開展達標(biāo)獎勵工作時需堅持客觀公正原則,杜絕人情因素和形式主義。通過對住宅小區(qū)物業(yè)服務(wù)實地考核檢查,以居民、居委會與小區(qū)業(yè)委會的滿意度測評,物業(yè)企業(yè)、小區(qū)業(yè)委會實際運行情況及與相關(guān)部門工作的配合情況等客觀事實為依據(jù),進行考核評分并進行獎勵。

??(三)注重實效原則。以考核結(jié)果為導(dǎo)向,激勵物業(yè)企業(yè)加強管理、小區(qū)業(yè)委會規(guī)范履職,持續(xù)改進物業(yè)服務(wù)、提高居民滿意度,以落實獎勵資金使用為抓手,開展“家園微更新”活動,提高居民參與社區(qū)治理積極性,推動形成共建共治共享良好局面。

??四、工作流程

??(一)考核申請

??“達標(biāo)獎勵”活動每半年開展一次,符合條件的住宅小區(qū),由物業(yè)企業(yè)和小區(qū)業(yè)委會共同填寫書面申請(附件1)后,交小區(qū)所在居委會、街道城建中心初審;街道辦事處審核匯總后向區(qū)房管局提交本街道參與達標(biāo)獎勵工作的書面申請。

??(二)資金預(yù)算

??區(qū)房管局將住宅小區(qū)物業(yè)服務(wù)達標(biāo)獎勵資金納入部門預(yù)算管理,根據(jù)申請參與達標(biāo)獎勵工作住宅小區(qū)的具體情況向區(qū)財政申請資金,預(yù)算編制和資金管理遵循注重引導(dǎo)、公正規(guī)范、強化績效的原則。

??(三)開展考核

??考核工作由各街道負(fù)責(zé)實施。各街道應(yīng)及時收集梳理各小區(qū)考核申請,并將匯總后的考核結(jié)果報區(qū)房管局備案??己斯ぷ鲬?yīng)堅持公平公正原則,考核評分材料由各街道保存。

??(四)獎勵標(biāo)準(zhǔn)與金額的確定

??1.獎勵標(biāo)準(zhǔn)

??達標(biāo)獎勵標(biāo)準(zhǔn) (單位:元/平方米·月)

 

A等

B等

C等

D等

考核得分

90分及以上

85分及以上

80分及以上

80分以下

獎勵標(biāo)準(zhǔn)

0.4

0.3

0.2

0

??小區(qū)獎勵資金=獎勵標(biāo)準(zhǔn)×小區(qū)考核面積×6個月。

??各街道匯總符合申報條件的物業(yè)小區(qū)(不含一票否決情況)后上報區(qū)房管局,區(qū)房管局綜合考慮各街道小區(qū)總體及申報小區(qū)情況,結(jié)合預(yù)算資金下達當(dāng)次各街道達標(biāo)獎勵額度,各街道以每次考核周期內(nèi)達到獎勵標(biāo)準(zhǔn)的小區(qū)按得分排名先后和區(qū)房管局下達的當(dāng)次額度確定獲得獎勵的小區(qū)清單。

??2.資金使用

??由各街道指導(dǎo)居委會、物業(yè)企業(yè)、小區(qū)業(yè)委會,將獎勵資金用于小區(qū)“家園微更新”硬件改造、環(huán)境提升、服務(wù)改善活動和提高小區(qū)一線物業(yè)服務(wù)人員工作積極性(包括小區(qū)經(jīng)理、保安、保潔、工程人員等),其中一線人員獎勵占比30%。通過黨建引領(lǐng),由居民區(qū)黨組織發(fā)動居委會、物業(yè)企業(yè)、小區(qū)業(yè)委會、廣大居民共同參與小區(qū)建設(shè)和管理,重點解決小區(qū)安全隱患和環(huán)境短板問題,促進物業(yè)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展,滿足居民高品質(zhì)生活需求。

??3.資金撥付

??各街道根據(jù)區(qū)房管局下達的獎勵額度和考核結(jié)果制定參與達標(biāo)獎勵工作的住宅小區(qū)的獎勵方案,匯總后將《虹口區(qū)住宅小區(qū)物業(yè)服務(wù)達標(biāo)獎勵考核情況匯總表》(附件2)報區(qū)房管局。各街道根據(jù)各小區(qū)獲得獎勵資金情況,指導(dǎo)居委會、物業(yè)企業(yè)、小區(qū)業(yè)委會規(guī)范使用資金,核實活動開展和資金使用情況后應(yīng)在10月30日和次年5月30日前提出獎勵資金撥付書面申請,區(qū)房管局收到申請后,將獎勵資金發(fā)放至物業(yè)企業(yè)。

??五、考核辦法

??本考核辦法以小區(qū)為單位分別從實地核查(街道各部門)、住宅小區(qū)物業(yè)治理實效和滿意度測評(居民、居委會、小區(qū)業(yè)委會)三方面對住宅小區(qū)物業(yè)服務(wù)狀況進行考核評分,另設(shè)立一票否決和加分事項。

??(一)街道各部門測評(占比30%)

??1.街道城建中心將小區(qū)巡查工作發(fā)現(xiàn)的問題告知小區(qū)物業(yè)管理處,以問題解決效率和效果作為測評依據(jù)。

??2.街道城運中心、城建中心通過962121物業(yè)呼叫平臺、“12345”市民服務(wù)熱線等信訪工單處置中物業(yè)企業(yè)的配合情況做出評價。

??街道辦事處根據(jù)以上情況及其他相關(guān)部門反饋的物業(yè)企業(yè)相關(guān)工作的配合情況進行綜合評分(附件3)。

??(二)住宅小區(qū)物業(yè)治理實效測評(占比30%)

??街道按照各住宅小區(qū)物業(yè)治理實效情況進行打分,將具體結(jié)果填入虹口區(qū)住宅小區(qū)物業(yè)治理實效測評表(附件4)。

??(三)居民滿意度測評(占比20%)

??區(qū)房管局委托第三方測評機構(gòu)對參加達標(biāo)獎勵小區(qū)居民關(guān)于小區(qū)物業(yè)服務(wù)工作進行滿意度問卷調(diào)查。

??(四)居委會、小區(qū)業(yè)委會滿意度測評(占比20%)

??街道辦事處對參與達標(biāo)獎勵的住宅小區(qū)所在居委會、小區(qū)業(yè)委會進行滿意度問卷調(diào)查(附件5),對物業(yè)企業(yè)的服務(wù)水平、工作配合情況作出評分。

??(五)一票否決的情形

??若存在以下情況,街道辦事處應(yīng)取消當(dāng)次住宅小區(qū)物業(yè)服務(wù)達標(biāo)獎勵資格:

??1.因管理失職,造成在市、區(qū)級層面通報或媒體曝光的;

??2.擅自利用物業(yè)共同部位、公用設(shè)施設(shè)備進行經(jīng)營,損害業(yè)主共同利益的;

??3.對存在的安全隱患未能及時發(fā)現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)后不及時上報、整改的,因管理失職發(fā)生安全事故的;

??4.未及時發(fā)現(xiàn)、勸阻、制止、上報,造成小區(qū)違法搭建、群租現(xiàn)象嚴(yán)重,且在社會公眾中產(chǎn)生惡劣影響的;

??5.在各類創(chuàng)建工作中(如創(chuàng)建全國文明城區(qū)等)存在問題多,被扣分,導(dǎo)致對創(chuàng)建工作造成負(fù)面影響的;

??6.按虹口區(qū)生活垃圾分類實效測評中半年內(nèi)2次及以上列入警示名單的居住小區(qū);

??7.未按要求使用獎勵資金的;

??8.未配合相關(guān)部門工作并造成較嚴(yán)重后果的;

??9.物業(yè)服務(wù)合同過期超過2年的;

??10.對加裝電梯征詢、建設(shè)存在阻撓、擾亂行為,對接管存在畏難、消極行為的;

??11.考核期內(nèi)在市房管局信用記分平臺項目經(jīng)理被記分≥9分或物業(yè)企業(yè)在本區(qū)內(nèi)被記分一次及以上的;

??12.其他造成重大影響的事項。

??街道辦事處應(yīng)當(dāng)將以上具體情況在附件1中記錄,不予通過申報達標(biāo)獎勵。區(qū)房管局可根據(jù)實際情況取消此類小區(qū)當(dāng)次物業(yè)服務(wù)達標(biāo)獎勵資格。

??(六)加分的情形

??若存在以下情況,街道辦事處可適當(dāng)予以加分,并由區(qū)房管局記入我區(qū)物業(yè)企業(yè)誠信檔案良好記錄:

??1.被市、區(qū)級以上媒體或相關(guān)部門通報表揚的(加2-5分);

??2.采取聯(lián)合招標(biāo)、小小區(qū)合并等創(chuàng)新管理方式并取得良好效果的(加2-5分);

??3.積極配合參與協(xié)調(diào)解決小區(qū)內(nèi)重大矛盾的(加2-5分);

??4.配合相關(guān)部門工作且成效明顯的(加2-5分);

??5.其他對住宅小區(qū)物業(yè)管理有明顯促進作用的事項(加2分)。

??街道辦事處應(yīng)當(dāng)將上述情況在附件2中記錄并上報區(qū)房管局備案。

??(七)額外獎勵的情形

??經(jīng)考核分值達到80分及以上,在考核周期內(nèi)每出現(xiàn)以下一種情形的,一次性額外增加達標(biāo)獎勵0.1元/m2·月:

??1.物業(yè)企業(yè)主動加大投入,提升小區(qū)環(huán)境和服務(wù)品質(zhì),取得業(yè)主認(rèn)可,當(dāng)次考核期前一年內(nèi)完成小區(qū)“質(zhì)價雙提升”(以通過業(yè)主大會表決為依據(jù)且調(diào)價幅度≥0.2元/m2·月);

??2.既有多層小區(qū)加裝電梯竣工后由物業(yè)企業(yè)統(tǒng)一接管的(5臺及以下須全部接管,5臺以上接管率須達85%以上);

??3.物業(yè)企業(yè)主動承擔(dān)社會責(zé)任,通過“以大帶小、以商帶居、鄰里互助”等形式,解決袖珍小區(qū)、微型小區(qū)(10000m2以下)物業(yè)管理難題,提供保潔、保修(急修2小時內(nèi)到場)、保綠等服務(wù)。

??佐證材料由街道審核并保存,相關(guān)情況在附件2中記錄并上報區(qū)房管局備案。

??六、責(zé)任分工

??(一)區(qū)房管局

??牽頭本區(qū)住宅小區(qū)物業(yè)服務(wù)達標(biāo)獎勵工作,指導(dǎo)各街道開展考核檢查;委托第三方測評機構(gòu)對全區(qū)的住宅小區(qū)進行滿意度測評;向區(qū)財政申請獎勵資金;根據(jù)考核結(jié)果向物業(yè)企業(yè)撥付獎勵資金。

??(二)街道辦事處

??負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)住宅小區(qū)物業(yè)服務(wù)達標(biāo)獎勵考核工作,組織協(xié)調(diào)自治辦、城運中心、城建中心、居委會等部門共同落實推進;加強組織領(lǐng)導(dǎo),成立考核工作組,安排專人負(fù)責(zé)達標(biāo)獎勵考核工作的具體實施;督促物業(yè)企業(yè)、小區(qū)業(yè)委會落實問題整改,提升物業(yè)水平;負(fù)責(zé)評估考核以及實施中相關(guān)信訪、“12345”投訴的處理;按時向區(qū)房管局上報獎勵方案;指導(dǎo)居委會、物業(yè)企業(yè)、小區(qū)業(yè)委會規(guī)范開展“家園微更新”,指導(dǎo)物業(yè)企業(yè)規(guī)范使用獎勵資金。

??七、工作監(jiān)督

??(一)物業(yè)企業(yè)、小區(qū)業(yè)委會需及時規(guī)范使用達標(biāo)獎勵資金。

??(二)物業(yè)企業(yè)、小區(qū)業(yè)委會應(yīng)在知曉獲得獎勵后提供“家園微更新”活動佐證材料和員工獎勵資金發(fā)放計劃,并由街道匯總提交獎勵資金撥付申請,未完成“家園微更新”活動的視作自動放棄獎勵資金。

??(三)街道辦事處應(yīng)妥善保存住宅小區(qū)物業(yè)服務(wù)達標(biāo)獎勵考核工作的測評表格、照片等臺賬。

??八、附則

??本《實施意見》自2023年10月7日起施行,有效期至2028年10月6日止。

??附件:

??1.住宅小區(qū)物業(yè)服務(wù)達標(biāo)獎勵申報表

??2.虹口區(qū)住宅小區(qū)物業(yè)服務(wù)達標(biāo)獎勵考核情況匯總表

??3.街道各部門住宅小區(qū)物業(yè)服務(wù)達標(biāo)獎勵測評表

??4.虹口區(qū)住宅小區(qū)物業(yè)治理實效測評表

??5.虹口區(qū)住宅小區(qū)物業(yè)服務(wù)達標(biāo)獎勵滿意度征詢意見表

??附件1

住宅小區(qū)物業(yè)服務(wù)達標(biāo)獎勵申報表

小區(qū)名稱

 

物業(yè)企業(yè)名稱

 

物業(yè)服務(wù)合同期限

    年    月    日至     年    月    日

小區(qū)地址

 

房屋類型

 

戶數(shù)

 

物業(yè)收費單價(元每平方米每月)

 

建筑面積

 

考核

面積

 

一年內(nèi)物業(yè)費提價情況(元每平方米每月)

 

竣工時間

 

適用加分的情形

 

適用額外獎勵的情形

 

物業(yè)企業(yè)承諾

我司承諾,自愿參加物業(yè)服務(wù)達標(biāo)獎勵工作,并如實填報以上信息。承諾將獎勵資金用于小區(qū)“家園微更新”硬件改造、環(huán)境提升、服務(wù)改善活動和提高小區(qū)一線物業(yè)服務(wù)人員工作積極性。

         
   

蓋章:

 
   

日期:

 

申報審核意見

小區(qū)業(yè)委會(若運轉(zhuǎn)正常則蓋章)

 

      蓋章:

      日期:

居委會

            蓋章:

            日期:

一票否決的情形

(如有)

 

街道城建中心

            蓋章:

            日期:

備注

 

??附件2

虹口區(qū)住宅小區(qū)物業(yè)服務(wù)達標(biāo)獎勵考核情況匯總表

           街道(蓋章)

序號

街道

小區(qū)名稱

物業(yè)公司

建筑面積

考核面積

街道各部門測評得分(30%)

物業(yè)治理實效測評得分(30%)

居民滿意度測評得分(20%)

居委會、小區(qū)業(yè)委會測評得分(20%)

加分情況

扣分情況

考核總分

考核等次

額外獎勵項

獎勵單價

獎勵金額(匯總)

備注

                                   
                                   
                                   
                                   
                                   
                                   
                                   
                                   
                                   

??附件3

         街道各部門住宅小區(qū)物業(yè)服務(wù)達標(biāo)獎勵測評表

序號

小區(qū)名稱

物業(yè)企業(yè)

情況描述

整改情況

扣分

           
           
           
           
           

1、街道城建中心將巡查發(fā)現(xiàn)的小區(qū)物業(yè)管理問題告知物業(yè)企業(yè)并要求整改。若物業(yè)企業(yè)對可即時整改的問題未即時整改,或?qū)σ话銌栴}未在3日內(nèi)配合處理,又無正當(dāng)理由的的,每個問題扣1分。
2、街道城運中心及城建中心根據(jù)12345、962121工單處理的配合情況對住宅小區(qū)物業(yè)企業(yè)進行測評。對需物業(yè)企業(yè)配合處理的工單,物業(yè)企業(yè)未在規(guī)定的時限內(nèi)配合處理又無正當(dāng)理由的,每個工單扣3分;由此原因造成回訪不滿意的,再扣3分。
3、街道辦事處根據(jù)城管、公安、消防等相關(guān)部門反饋的物業(yè)企業(yè)相關(guān)工作的配合情況進行評分(若小區(qū)正在進行“美麗家園”、加梯等政府實事項目,街道須將物業(yè)公司對該項工作的配合情況進行評估),其他部門提出物業(yè)企業(yè)未按照要求履行相關(guān)義務(wù),且無正當(dāng)理由的,每個問題扣3分。
4、街道辦事處匯總以上部門測評結(jié)果得出最終得分。本測評滿分為30分,滿分減去扣分即為本測評小區(qū)最終得分。

??附件4

虹口區(qū)住宅小區(qū)物業(yè)治理實效測評表

小區(qū)名稱:                 地址:                 物業(yè)公司:                 

序號

內(nèi)容

檢查標(biāo)準(zhǔn)

分值

得分

備注

1

綜合協(xié)調(diào)機制(6分)

住宅小區(qū)聯(lián)席會議制度建立情況

建立居民區(qū)住宅小區(qū)聯(lián)席會議制度,加強黨建引領(lǐng)和基層治理建設(shè),通過平臺解決小區(qū)矛盾。

2

   

2

各項制度完善

例會、約請、協(xié)調(diào)等機制完善

4

   

3

小區(qū)業(yè)委會工作

(10分)

按時換屆

小區(qū)業(yè)委會到期正常換屆,成員齊全,運作正常得4分,超期不滿1年的得2分,超期滿1年但不滿2年的得1分,超期2年的不得分。

4

   

4

運作規(guī)范

小區(qū)業(yè)委會運作規(guī)范,無重大矛盾,按時開展規(guī)范化評估工作。

4

   

5

完成年度審計

委托審計機構(gòu)在6月30日前出具上一年度小區(qū)業(yè)委會工作經(jīng)費年度審計報告。

2

   

6

物業(yè)管理(14分)

按規(guī)定公示

物業(yè)企業(yè)按照規(guī)定公示服務(wù)內(nèi)容、收費標(biāo)準(zhǔn)等。按時限要求公示維修資金、公共收益等相關(guān)內(nèi)容。

4

   

7

物業(yè)履職

物業(yè)企業(yè)履行好垃圾分類、地下空間管理等職能。

4

   

8

按時簽訂物業(yè)合同

物業(yè)合同在有效期內(nèi),或在考核期內(nèi)合同到期且完成續(xù)聘或另聘得6分;超期不滿1年的得4分,超期滿1年但不滿2年的得2分,超期2年的不得分。如采用聯(lián)合招標(biāo)選聘物業(yè)的,應(yīng)納入加分情形。

6

   

總計

30

   
     

 

街道調(diào)查人簽字:

日期:

 

     

備注:1、本測評得分占總分權(quán)重30%,2、本測評表內(nèi)容隨工作重點的變化會有所調(diào)整。

??附件5

虹口區(qū)住宅小區(qū)物業(yè)服務(wù)達標(biāo)獎勵滿意度征詢意見表

尊敬的居委會/小區(qū)業(yè)委會工作人員:

    您好!感謝您 填寫《虹口區(qū)住宅小區(qū)物業(yè)服務(wù)達標(biāo)獎勵滿意度征詢意見表》。您所在小區(qū)已申報虹口區(qū)住宅小區(qū)物業(yè)服務(wù)達標(biāo)獎勵工作,為客觀反映小區(qū)物業(yè)服務(wù)情況,促進物業(yè)企業(yè)提高服務(wù)水平,特開展此次滿意度意見征詢工作,期待您對本小區(qū)的物業(yè)服務(wù)質(zhì)量滿意度調(diào)查予以真實的評價,合理化意見與建議。(請在下列各項測評內(nèi)容相對應(yīng)的評議意見欄內(nèi)以“√”方式填上您的評議意見)

測評項目及內(nèi)容

評議意見

5分

4分

3分

2分

1分

0分

滿意

基本滿意

一般

不了解

不滿意

很不滿意

秩序維護服務(wù)

1.秩序維護員服務(wù)態(tài)度及儀容儀表

           

2.小區(qū)公共區(qū)域巡邏

           

3.機動車劃線停放

           

4.非機動車停放有序

           

共用設(shè)施設(shè)備維修養(yǎng)護服務(wù)

5.房屋等公共部位管理

           

6.供水、供電設(shè)備運行、維修養(yǎng)護

           

7.電梯運行、維修養(yǎng)護

           

8.公共水、電報修服務(wù)

           

9.公共照明完好程度

           

保潔服務(wù)

10.樓梯、走廊衛(wèi)生

           

11.小區(qū)路面環(huán)境衛(wèi)生

           

12.生活垃圾清運

           

13.建筑垃圾有指定堆放地

           

綠化服務(wù)

14.綠化日常養(yǎng)護

           

測評項目及內(nèi)容

評議意見

5分

4分

3分

2分

1分

0分

滿意

基本滿意

一般

不了解

不滿意

很不滿意

綜合服務(wù)

15.員工服務(wù)態(tài)度及服務(wù)人員儀容儀表

           

16.公開投訴和報修電話

           

17.公示服務(wù)收費項目和標(biāo)準(zhǔn)

           

18.受小區(qū)業(yè)委會委托定期公布維修資金使用賬目

           

19.對裝修定期巡視,發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為進行勸阻

           

與上季度相比,您認(rèn)為本小區(qū)物業(yè)服務(wù)質(zhì)量總體變化如何?

1.明顯加強(10分) □     2.加強(6分)  □      3.講不清楚(3分)   □

4.沒有變化(0分)  □     5.減弱(-6分) □      6.明顯減弱(-10分) □

您對小區(qū)的物業(yè)服務(wù)有何合理化意見和建議:





                                                       業(yè)委會工作人員簽名:

                                         居委會工作人員簽名:


                                                                  年    月    日


得分:            


                                        街道調(diào)查人簽名:

                                                                  年    月    日

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