關(guān)于印發(fā)《黃浦區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作操作細(xì)則》的通知
各有關(guān)單位：
??經(jīng)區(qū)政府常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)將《黃浦區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作操作細(xì)則》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
??黃浦區(qū)醫(yī)療保障局
黃浦區(qū)發(fā)展和改革委員會(huì)
??黃浦區(qū)財(cái)政局
黃浦區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)
黃浦區(qū)民政局
??2023年9月7日
黃浦區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作操作細(xì)則
??為保證本區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”）制度的實(shí)施，根據(jù)《上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》（滬府辦規(guī)〔 2021〕15號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《試點(diǎn)辦法》）、《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估及服務(wù)管理辦法》（滬府辦規(guī)〔2022〕17號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《管理辦法》），制定本細(xì)則。
??一、申請(qǐng)受理
??（一）首次申請(qǐng)?jiān)u估的申請(qǐng)人，可由本人或監(jiān)護(hù)人、代理人（以下統(tǒng)稱(chēng)“申請(qǐng)人”）通過(guò)社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心就近辦理，填寫(xiě)《老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估申請(qǐng)表》，并同時(shí)提交以下材料：1、身份證；2、社?？ǎㄡt(yī)保卡）；3、其他相關(guān)材料，并選擇意向服務(wù)機(jī)構(gòu)；重度殘疾等有特殊困難的老人，可由申請(qǐng)人通過(guò)政務(wù)服務(wù)平臺(tái)在線申請(qǐng)?jiān)u估。評(píng)估結(jié)論有效期滿(mǎn)，再次提出申請(qǐng)的，可通過(guò)政務(wù)服務(wù)平臺(tái)在線申請(qǐng)。
??（二）社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心進(jìn)行基本信息的錄入，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)系統(tǒng)按要求對(duì)登記的申請(qǐng)人員進(jìn)行初次人員資質(zhì)核驗(yàn)， 對(duì)非長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)象進(jìn)行必要告知。經(jīng)審核，對(duì)符合申請(qǐng)條件的予以受理，申請(qǐng)受理后打印《老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估受理確認(rèn)表》，由申請(qǐng)人確認(rèn)受理信息；不符合申請(qǐng)條件的，由社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心將結(jié)果告知申請(qǐng)人。
??二、需求評(píng)估
??區(qū)醫(yī)保中心通過(guò)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)系統(tǒng)，將需要評(píng)估的人員信息下發(fā)到街道對(duì)應(yīng)的定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)中，由評(píng)估機(jī)構(gòu)進(jìn)行需求評(píng)估。
??（一）初次評(píng)估
??定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到需評(píng)估人員的相關(guān)信息后15個(gè)工作日內(nèi)完成評(píng)估工作，包括現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估調(diào)查、錄入評(píng)估調(diào)查記錄、集體評(píng)審、出具評(píng)估結(jié)論等。上門(mén)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估調(diào)查的評(píng)估小組不得少于2人，其中B類(lèi)評(píng)估員不少于1名。上門(mén)評(píng)估時(shí)，原則上應(yīng)有評(píng)估對(duì)象的代理人或監(jiān)護(hù)人在場(chǎng)。
??1、定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到申請(qǐng)信息后，根據(jù)《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估調(diào)查表》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“調(diào)查表”），完成現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估調(diào)查，得出評(píng)估結(jié)論。
??2、定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)將《調(diào)查表》的內(nèi)容錄入系統(tǒng)，系統(tǒng)對(duì)提交的數(shù)據(jù)按標(biāo)準(zhǔn)自動(dòng)進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分結(jié)果返回評(píng)估機(jī)構(gòu)以供參考。
??3、定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)組織3人及以上小組對(duì)評(píng)估計(jì)分軟件初步確定的評(píng)估等級(jí)進(jìn)行集體評(píng)審，并將申請(qǐng)人評(píng)估結(jié)果在申請(qǐng)人所在居委或社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心等處進(jìn)行公示，接受社會(huì)監(jiān)督，公示期為7天。公示結(jié)束后，出具《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理需求評(píng)估報(bào)告》和《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理需求評(píng)估結(jié)果告知書(shū)》，并將告知書(shū)反饋至原申請(qǐng)受理的社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心。公示期間，如接到相關(guān)反饋，定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行核查處理。
??4、社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心應(yīng)在收到告知書(shū)后的5個(gè)工作日內(nèi)告知申請(qǐng)人評(píng)估結(jié)果，由申請(qǐng)人確認(rèn)。
??（二）復(fù)核和終核評(píng)估（即評(píng)估異議處理）
??申請(qǐng)人對(duì)評(píng)估結(jié)果有異議的，可在收到評(píng)估結(jié)果之日起10個(gè)工作日內(nèi)，向其原申請(qǐng)?jiān)u估渠道提出復(fù)核申請(qǐng)。開(kāi)展復(fù)核的評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)在15個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)核，并將復(fù)核結(jié)果反饋至社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心，由社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心代為告知申請(qǐng)人。
??申請(qǐng)人對(duì)復(fù)核結(jié)果仍有異議的，可在收到復(fù)核評(píng)估結(jié)果7個(gè)工作日內(nèi)，通過(guò)原申請(qǐng)渠道提出終核申請(qǐng)，由市衛(wèi)生健康委、市民政局確定的市級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu)進(jìn)行終核評(píng)估。終核結(jié)果為最終結(jié)果。
??（三）期末評(píng)估
??評(píng)估結(jié)果有效期一般不超過(guò)2年。評(píng)估結(jié)果有效期屆滿(mǎn)前60天內(nèi)，申請(qǐng)人應(yīng)重新申請(qǐng)?jiān)u估，期末評(píng)估流程參照初次評(píng)估流程。申請(qǐng)人在原評(píng)估結(jié)果有效期內(nèi)申請(qǐng)期末評(píng)估的，評(píng)估期間繼續(xù)享受原長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。因個(gè)人原因超過(guò)評(píng)估結(jié)果有效期重新申請(qǐng)的，視作期末評(píng)估。
??（四）狀態(tài)評(píng)估
??申請(qǐng)人因3個(gè)月內(nèi)發(fā)生急診留觀或住院等情況而導(dǎo)致身體狀況和生活自理能力發(fā)生明顯變化的，可在評(píng)估結(jié)果有效期內(nèi)申請(qǐng)狀態(tài)評(píng)估。狀態(tài)評(píng)估不得重復(fù)申請(qǐng)，評(píng)估流程參照初次評(píng)估，評(píng)估期間繼續(xù)享受原長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。確有特殊情況需申請(qǐng)狀態(tài)評(píng)估的，由區(qū)醫(yī)保部門(mén)會(huì)同區(qū)民政、衛(wèi)生健康等部門(mén)或申請(qǐng)人所在街道進(jìn)行確認(rèn)。
??按照《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估結(jié)果修正工作指引》（滬醫(yī)保待遇發(fā)〔2022〕35號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，區(qū)醫(yī)保、衛(wèi)生健康、民政部門(mén)按照各自職責(zé)，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)并排摸確認(rèn)的評(píng)估對(duì)象，可組織安排進(jìn)行狀態(tài)評(píng)估，重新確定失能等級(jí)。評(píng)估對(duì)象應(yīng)配合接受狀態(tài)評(píng)估，并按狀態(tài)評(píng)估等級(jí)享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。
??三、護(hù)理服務(wù)
??對(duì)于申請(qǐng)居家上門(mén)照護(hù)的服務(wù)對(duì)象，區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“區(qū)醫(yī)保中心”）將其信息通過(guò)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“信息系統(tǒng)”），通知提供居家上門(mén)照護(hù)的相關(guān)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)在確認(rèn)評(píng)估報(bào)告有效后的5個(gè)工作日內(nèi)制定服務(wù)計(jì)劃，安排護(hù)理服務(wù)。
??對(duì)于申請(qǐng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的服務(wù)對(duì)象，區(qū)醫(yī)保中心將其信息通過(guò)信息系統(tǒng)通知提供養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)。對(duì)于入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)對(duì)象，定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)在確認(rèn)評(píng)估報(bào)告有效后的1個(gè)工作日內(nèi)為其制定服務(wù)計(jì)劃，安排護(hù)理服務(wù)；對(duì)于尚未入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)對(duì)象，定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定的先后順序，接受服務(wù)對(duì)象入住。
??（一）制定護(hù)理計(jì)劃
??居家上門(mén)照護(hù)：定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)評(píng)估等級(jí)，按照長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)的有關(guān)規(guī)定，由執(zhí)業(yè)護(hù)士、中級(jí)及以上養(yǎng)老護(hù)理員或具備2年以上工作經(jīng)驗(yàn)的養(yǎng)老護(hù)理員（醫(yī)療照護(hù)）初步制定服務(wù)計(jì)劃，并指定護(hù)理服務(wù)人員當(dāng)面向服務(wù)對(duì)象或家屬征詢(xún)意見(jiàn)。首次征詢(xún)意見(jiàn)的護(hù)理服務(wù)人員必須是服務(wù)計(jì)劃制定者本人。定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立護(hù)理質(zhì)控小組，進(jìn)行集體討論，并結(jié)合征詢(xún)意見(jiàn)確定服務(wù)計(jì)劃，形成《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)計(jì)劃表》，并將相關(guān)信息錄入信息系統(tǒng)。
??養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)：對(duì)于入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)對(duì)象，定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)在確認(rèn)評(píng)估報(bào)告有效后的1個(gè)工作日內(nèi)為其制定服務(wù)計(jì)劃，并錄入系統(tǒng)。
??（二）安排護(hù)理服務(wù)
??定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)在確定服務(wù)計(jì)劃后，安排有資質(zhì)的護(hù)理服務(wù)人員按護(hù)理計(jì)劃實(shí)施護(hù)理服務(wù)，并由服務(wù)對(duì)象、家屬或監(jiān)護(hù)人簽字認(rèn)可。原則上對(duì)同一服務(wù)對(duì)象，護(hù)理服務(wù)人員應(yīng)相對(duì)固定。
??（三）服務(wù)確認(rèn)和護(hù)理訪護(hù)
??服務(wù)對(duì)象在接受護(hù)理服務(wù)后，護(hù)理服務(wù)人員應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)護(hù)理記錄，并由服務(wù)對(duì)象確認(rèn)服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)時(shí)間等相關(guān)信息。定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)按月（自然月，下同）匯總形成《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)確認(rèn)報(bào)告》，并于次月1日至5日（遇國(guó)定節(jié)假日順延）向區(qū)醫(yī)保中心提交。
??定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)定期安排工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員詢(xún)問(wèn)服務(wù)對(duì)象，依據(jù)護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量等客觀記錄訪護(hù)評(píng)價(jià)，形成《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理訪護(hù)評(píng)價(jià)報(bào)告》，并錄入信息系統(tǒng)。
??（四）護(hù)理服務(wù)計(jì)劃變更
??服務(wù)對(duì)象的評(píng)估等級(jí)發(fā)生變化，由護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)制定新的服務(wù)計(jì)劃并錄入系統(tǒng)。服務(wù)對(duì)象因病情或身體機(jī)能發(fā)生輕微變化、未經(jīng)狀態(tài)評(píng)估，或經(jīng)狀態(tài)評(píng)估后護(hù)理需求等級(jí)未發(fā)生變化，須調(diào)整原服務(wù)計(jì)劃的，護(hù)理服務(wù)人員應(yīng)及時(shí)向定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提出，由護(hù)理質(zhì)量控制小組審核確認(rèn)后，方可對(duì)原服務(wù)計(jì)劃進(jìn)行變更并錄入系統(tǒng)，安排護(hù)理人員提供護(hù)理服務(wù)。
??（五）護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)變更
??護(hù)理服務(wù)對(duì)象因本人需要（限居住地變更）或與提供護(hù)理服務(wù)的定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)商后，可申請(qǐng)變更定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)；在提出變更申請(qǐng)前，需完成與原定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算，并由原定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)在信息系統(tǒng)中完成相應(yīng)操作。
??定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)在接收由其他定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入的服務(wù)對(duì)象時(shí)，應(yīng)確認(rèn)該服務(wù)對(duì)象的評(píng)估有效期及原服務(wù)計(jì)劃，做好與原護(hù)理服務(wù)計(jì)劃的銜接。
??（六）護(hù)理服務(wù)暫停
??護(hù)理對(duì)象因患病住院、外出等原因，需暫停護(hù)理服務(wù)，應(yīng)及時(shí)告知定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)助填寫(xiě)，并通過(guò)信息系統(tǒng)上報(bào)《暫停（或終止）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的說(shuō)明》。
??若護(hù)理對(duì)象出現(xiàn)上述原因需暫停服務(wù)但未主動(dòng)說(shuō)明，護(hù)理服務(wù)人員應(yīng)在發(fā)現(xiàn)后及時(shí)通知服務(wù)對(duì)象書(shū)面報(bào)告定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，由定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行上述操作。
??如在評(píng)估有效期內(nèi)暫停原因消除的，護(hù)理服務(wù)對(duì)象可向原定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)恢復(fù)護(hù)理服務(wù)。由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)通過(guò)信息系統(tǒng)向區(qū)醫(yī)保中心提出申請(qǐng)，并經(jīng)同意后繼續(xù)為護(hù)服務(wù)對(duì)象提供護(hù)理服務(wù)。
??服務(wù)對(duì)象因住院暫停居家上門(mén)照護(hù)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)護(hù)理服務(wù)，出院后仍需護(hù)理服務(wù)但評(píng)估有效期已滿(mǎn)的，應(yīng)重新申請(qǐng)?jiān)u估。
??暫停護(hù)理服務(wù)期間，評(píng)估有效期不予順延。
??（七）護(hù)理服務(wù)終止
??服務(wù)對(duì)象因到外省市、國(guó)外定居或因病去世等原因終止服務(wù)，或其評(píng)估有效期屆滿(mǎn)后未按要求提出期末評(píng)估的，其長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)支付待遇終止。定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)信息系統(tǒng)上報(bào)《暫停（或終止）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)的說(shuō)明》。
??四、結(jié)算
??根據(jù)《上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)結(jié)算辦法（試行）》（滬醫(yī)保待遇發(fā)〔2022〕4號(hào)）的要求進(jìn)行申報(bào)結(jié)算。
??本細(xì)則自2023年10月10日起施行，有效期至2028年10月9日。