上海市人民政府令
第31號
《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》已經2020年3月30日市政府第80次常務會議通過，現(xiàn)予公布，自2020年6月1日起施行。
代理市長 龔正
2020年4月13日
上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法
（2020年4月13日上海市人民政府令第31號公布）
第一條（目的和依據(jù)）
為了保障參保人員基本醫(yī)療需求，規(guī)范和加強基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理活動，維護基本醫(yī)療保險基金安全，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)，結合本市實際，制定本辦法。
第二條（適用范圍）
本辦法適用于對本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構（以下簡稱定點醫(yī)療機構）、基本醫(yī)療保險定點零售藥店（以下簡稱定點零售藥店）、個人遵守本市基本醫(yī)療保險各項規(guī)定情況進行監(jiān)督管理的活動。
本辦法所稱基本醫(yī)療保險，包括職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
對本市生育保險制度和以基本醫(yī)療保險基金為籌資渠道的長期護理保險制度的實施情況進行監(jiān)督管理的活動，依照本辦法有關規(guī)定執(zhí)行。
第三條（醫(yī)療保險監(jiān)督管理部門）
市醫(yī)保局是本市基本醫(yī)療保險行政主管部門，負責全市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作。區(qū)醫(yī)保局負責轄區(qū)內基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作。
市醫(yī)療保險監(jiān)督機構以市醫(yī)保局的名義，具體實施基本醫(yī)療保險監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作，并根據(jù)監(jiān)督管理工作需要，充實加強監(jiān)督檢查力量。
發(fā)展改革、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管、財政、審計、公安、民政、人力資源社會保障等部門應當在各自職責范圍內，配合做好基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作。
第四條（醫(yī)療保險相關信息系統(tǒng)）
市醫(yī)保局應當建立和完善定點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息系統(tǒng)以及基本醫(yī)療保險費用結算系統(tǒng)，對定點醫(yī)療機構及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務過程中發(fā)生的基本醫(yī)療保險費用進行實時監(jiān)測，規(guī)范定點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)療服務行為,并對監(jiān)督管理中發(fā)現(xiàn)存在違規(guī)行為的執(zhí)業(yè)醫(yī)師實行記分管理。
定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應當根據(jù)本市基本醫(yī)療保險聯(lián)網結算的要求，配備必要的聯(lián)網設備，遵守基本醫(yī)療保險信息技術規(guī)范和信息安全相關規(guī)定，及時、準確上傳基本醫(yī)療保險費用結算等相關信息。
第五條（服務協(xié)議）
市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心是本市基本醫(yī)療保險經辦機構，按照國家和本市有關規(guī)定，與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店以及長期護理保險定點評估機構（以下簡稱定點評估機構）、長期護理保險定點護理機構（以下簡稱定點護理機構）簽訂服務協(xié)議。
定點醫(yī)療機構、定點零售藥店以及定點評估機構、定點護理機構有違反本辦法規(guī)定或者服務協(xié)議約定行為的，市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心可以暫停服務協(xié)議或者解除服務協(xié)議。
第六條（內部管理）
定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應當遵守國家和本市基本醫(yī)療保險的各項規(guī)定以及服務協(xié)議，建立健全基本醫(yī)療保險內部管理制度。
定點醫(yī)療機構中的三級、二級醫(yī)療機構應當設置專門管理基本醫(yī)療保險工作的部門，配備必要的管理人員；其他醫(yī)療機構應當配備管理基本醫(yī)療保險工作的專(兼)職人員。
定點零售藥店應當配備管理基本醫(yī)療保險工作的專（兼）職人員。
第七條（醫(yī)療保險費用管理）
定點醫(yī)療機構應當執(zhí)行本市基本醫(yī)療保險支付費用預算管理、總額預付費用管理的相關規(guī)定，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，規(guī)范基本醫(yī)療保險資金使用。
第八條（定點醫(yī)療機構提供服務的要求）
定點醫(yī)療機構應當根據(jù)參保人員的病情，按照基本醫(yī)療保險有關診療項目、醫(yī)療服務設施以及處方管理、用藥范圍的規(guī)定，合理選擇診療項目，合理確定用藥。
定點醫(yī)療機構為參保人員提供醫(yī)療服務，應當遵守基本醫(yī)療保險有關診療項目、醫(yī)療服務設施、用藥范圍、價格管理和支付標準的規(guī)定，向參保人員提供醫(yī)療費用結算單據(jù)。
定點醫(yī)療機構應當根據(jù)國家和本市有關規(guī)定，為非本市參保人員在本市發(fā)生的醫(yī)療費用，提供直接結算服務。
第九條（定點零售藥店提供服務的要求）
定點零售藥店在為參保人員提供處方藥品外配和非處方藥品自購服務時，對不符合基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定的外配處方，不得進行基本醫(yī)療保險費用結算；向參保人員提供的非處方藥品，不得違反基本醫(yī)療保險有關用藥范圍、品種和數(shù)量的規(guī)定。
定點零售藥店為參保人員提供配藥服務，應當遵守價格管理和支付標準的有關規(guī)定，向參保人員提供相關費用結算單據(jù)。
第十條（實時監(jiān)測）
市醫(yī)療保險監(jiān)督機構應當對參保人員在定點醫(yī)療機構月累計門急診就醫(yī)次數(shù)及其發(fā)生的基本醫(yī)療保險費用、在定點零售藥店月累計配藥發(fā)生的基本醫(yī)療保險費用等情況進行實時監(jiān)測。根據(jù)實時監(jiān)測，對參保人員就醫(yī)和配藥情況超出規(guī)定范圍的，區(qū)醫(yī)保局、市醫(yī)療保險監(jiān)督機構可以臨時改變其門急診或者配藥的基本醫(yī)療保險費用記帳結算方式。
采取臨時改變基本醫(yī)療保險費用記帳結算方式措施的，區(qū)醫(yī)保局、市醫(yī)療保險監(jiān)督機構應當通知參保人員，并對其就醫(yī)、配藥情況及時進行審核。參保人員應當配合審核，按照要求說明情況并提供相關材料。
經審核，未發(fā)現(xiàn)參保人員有違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的，區(qū)醫(yī)保局、市醫(yī)療保險監(jiān)督機構應當于審核檢查完畢的當日，恢復其基本醫(yī)療保險費用記帳結算方式。
經審核，發(fā)現(xiàn)參保人員有違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的，市、區(qū)醫(yī)保局按照本辦法第十五條第二款或者第十九條規(guī)定處理。
第十一條（監(jiān)督檢查措施）
區(qū)醫(yī)保局、市醫(yī)療保險監(jiān)督機構開展監(jiān)督檢查活動時，可以采取下列措施：
?。ㄒ唬┮栽儐?、錄音、錄像、照相或者復制方式收集有關情況和材料，在證據(jù)可能滅失或者被轉移的情況下先行登記保存；
?。ǘ幕踞t(yī)療保險相關信息系統(tǒng)中調取數(shù)據(jù)，要求被檢查對象對疑點數(shù)據(jù)作出解釋和說明；
（三）對相關機構負責人和直接責任人員進行警示約談。
被檢查對象應當按照區(qū)醫(yī)保局、市醫(yī)療保險監(jiān)督機構的要求，提供與監(jiān)督檢查有關的材料與數(shù)據(jù)，并作出解釋和說明。
市、區(qū)醫(yī)保局應當創(chuàng)新監(jiān)督管理方式，在基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理領域推廣應用信息技術手段，實現(xiàn)監(jiān)督管理全覆蓋，提升監(jiān)督管理實效。
第十二條（相關事項的委托）
區(qū)醫(yī)保局、市醫(yī)療保險監(jiān)督機構開展監(jiān)督檢查活動時，可以委托第三方機構和有關專家，對基本醫(yī)療保險基金使用情況進行審計或者核查，對基本醫(yī)療保險事項進行核實并提供咨詢意見。
第十三條（長期護理保險的相關要求）
對符合條件的參保人員提出老年照護統(tǒng)一需求評估申請的，定點評估機構應當按照本市統(tǒng)一的評估標準和操作規(guī)程，根據(jù)參保人員的自理能力、疾病狀況等進行綜合評估，確定評估等級。
定點護理機構按照相關服務內容及規(guī)范，為經評估符合條件的參保人員提供護理服務。
第十四條（相關社會保險憑證的出示和核驗）
參保人員在定點醫(yī)療機構掛號、就診、檢查、治療、配藥、住院、結算醫(yī)療費用，在定點零售藥店配藥，或者在申請老年照護統(tǒng)一需求評估、接受護理服務和結算相關費用時，應當按照規(guī)定主動出示本人社會保障卡等基本醫(yī)療保險憑證。
參保人員應當妥善保管本人社會保障卡等基本醫(yī)療保險憑證，不得出借給他人使用。社會保障卡等基本醫(yī)療保險憑證遺失后因未及時掛失造成的個人賬戶資金損失，由本人自行承擔。
定點醫(yī)療機構、定點零售藥店以及定點評估機構、定點護理機構，在為參保人員提供相關服務時，應當核驗參保人員的社會保障卡等基本醫(yī)療保險憑證。
第十五條（騙取基本醫(yī)療保險基金支出的法律責任）
定點醫(yī)療機構、定點零售藥店以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險基金支出的，由市、區(qū)醫(yī)保局責令退回已由基本醫(yī)療保險基金支付的相關基本醫(yī)療保險費用，處騙取基本醫(yī)療保險基金支付的相關費用二倍以上五倍以下的罰款。
參保人員或者其他個人，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險等待遇的，由市、區(qū)醫(yī)保局責令退回已由基本醫(yī)療保險基金支付的相關費用，處騙取基本醫(yī)療保險基金支付的相關費用二倍以上五倍以下的罰款。
第十六條（定點醫(yī)療機構、定點零售藥店違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的法律責任）
定點醫(yī)療機構、定點零售藥店有下列行為之一的,市、區(qū)醫(yī)保局應當責令改正，責令退回已由基本醫(yī)療保險基金支付的相關基本醫(yī)療保險費用，并可處以警告或者3000元以上3萬元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，處以3萬元以上10萬元以下的罰款，還可以暫停服務協(xié)議：
?。ㄒ唬┪窗凑找?guī)定核驗基本醫(yī)療保險憑證，為違規(guī)使用基本醫(yī)療保險憑證就醫(yī)或者配藥的個人，進行基本醫(yī)療保險費用結算的；
?。ǘ┩ㄟ^向參保人員重復收取、分解收取、超標準收取或者自定標準收取費用，進行基本醫(yī)療保險費用結算的；
（三）違反基本醫(yī)療保險有關規(guī)定，將基本醫(yī)療保險基金支付范圍或者約定服務范圍以內的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務設施充當為基本醫(yī)療保險基金支付范圍或者約定服務范圍以內的其他藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務設施，或者提供與實際開展醫(yī)療活動不相符的結算票據(jù)、費用清單、處方以及其他記錄材料，進行基本醫(yī)療保險費用結算的；
?。ㄋ模┻`反基本醫(yī)療保險規(guī)定，使用有特殊限制的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材，進行基本醫(yī)療保險費用結算的；
?。ㄎ澹┰试S非注冊醫(yī)師從事醫(yī)療服務，或者本單位注冊醫(yī)師超出注冊的執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)地點從事醫(yī)療服務，進行基本醫(yī)療保險費用結算的；
?。┏龊藴实怯浀脑\療科目開展診療活動，進行基本醫(yī)療保險費用結算的；
?。ㄆ撸┪窗凑栈踞t(yī)療保險規(guī)定的支付比例，進行基本醫(yī)療保險費用結算的；
?。ò耍斢蓞⒈Ｈ藛T負擔的醫(yī)療費用計入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，進行基本醫(yī)療保險費用結算的；
?。ň牛斢苫踞t(yī)療保險基金支付的費用要求參保人員負擔的；
?。ㄊ┎扇∑渌麚p害基本醫(yī)療保險基金的方式，進行基本醫(yī)療保險費用結算的。
第十七條（定點醫(yī)療機構、定點零售藥店嚴重違反基本醫(yī)療保險等規(guī)定的法律責任）
定點醫(yī)療機構、定點零售藥店有下列行為之一的,市、區(qū)醫(yī)保局應當責令改正，責令退回已由基本醫(yī)療保險基金支付的相關基本醫(yī)療保險費用，并處以3萬元以上10萬元以下的罰款，還可以暫停服務協(xié)議或者解除服務協(xié)議；情節(jié)嚴重的，處以10萬元以上30萬元以下的罰款，還應當暫停服務協(xié)議或者解除服務協(xié)議：
?。ㄒ唬⒒踞t(yī)療保險基金支付范圍或者約定服務范圍以外的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務設施充當基本醫(yī)療保險基金支付范圍或者約定服務范圍以內的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務設施，進行基本醫(yī)療保險費用結算的；
?。ǘ⑸钣闷?、保健滋補品等非藥類物品充當基本醫(yī)療保險用藥范圍內的藥品，進行基本醫(yī)療保險費用結算的；
?。ㄈ┎捎脼閰⒈Ｈ藛T重復掛號，重復或者無指征化驗、檢查、治療，分解或者無指征住院等方式，提供醫(yī)療服務，進行基本醫(yī)療保險費用結算的；
?。ㄋ模┻`反基本醫(yī)療保險用藥范圍或者用藥品種規(guī)定，以無指征超療程或者超劑量用藥、重復用藥，或者以分解、更改處方等方式，為參保人員配藥，進行基本醫(yī)療保險費用結算的；
（五）采取出租、轉包科室等方式，為無基本醫(yī)療保險結算資格的個人或者機構進行基本醫(yī)療保險費用結算的；
?。┪窗凑找?guī)定簽訂、變更服務協(xié)議，擅自實施聯(lián)網或者擅自與非定點醫(yī)療機構、非定點零售藥店實施聯(lián)網，進行基本醫(yī)療保險費用結算的；
?。ㄆ撸閰⒈Ｈ藛T冒領、多領生育生活津貼和生育醫(yī)療費補貼出具生育醫(yī)學證明或者病史，損害基本醫(yī)療保險基金的；
?。ò耍┎扇∑渌麌乐負p害基本醫(yī)療保險基金的方式，進行基本醫(yī)療保險費用結算的。
第十八條（違反長期護理保險相關規(guī)定的法律責任）
定點評估機構和定點護理機構有違反長期護理保險有關評估、護理、費用結算等規(guī)定，進行長期護理保險基金結算的，市、區(qū)醫(yī)保局應當責令改正，責令退回已由長期護理保險基金支付的相關費用，并可處以警告或者3000元以上3萬元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，處以3萬元以上10萬元以下的罰款，還可以暫停服務協(xié)議或者解除服務協(xié)議。
第十九條（個人違反相關規(guī)定的法律責任）
參保人員或者其他個人有下列行為之一的，市、區(qū)醫(yī)保局應當責令退回已由基本醫(yī)療保險基金支付的相關費用，并可處以警告或者100元以上2000元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，處以2000元以上1萬元以下的罰款，還可以對其采取改變基本醫(yī)療保險費用記帳結算方式1至6個月的措施：
?。ㄒ唬⒈救说幕踞t(yī)療保險憑證出借給他人使用，或者通過有償轉讓診療憑證、結算單據(jù)，進行基本醫(yī)療保險費用結算的；
?。ǘ┳冑u由基本醫(yī)療保險費用結算的藥品的；
?。ㄈ┰诓煌c醫(yī)療機構，或者在同一定點醫(yī)療機構不同科室，通過重復就診超量配藥，進行基本醫(yī)療保險費用結算的；
?。ㄋ模┰谏暾垺⒔邮荛L期護理保險評估、護理服務時提供虛假信息或者材料，騙取長期護理保險待遇的；
（五）采取其他損害基本醫(yī)療保險基金的方式，進行基本醫(yī)療保險費用結算的。
參保人員在申請基本醫(yī)療保險綜合減負時，其由前款規(guī)定的行為產生的個人現(xiàn)金自負醫(yī)療費，不計入年自負醫(yī)療費的計算。
第二十條（行政處罰的執(zhí)行標準）
市醫(yī)保局根據(jù)國家和本市規(guī)定，結合基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理實踐，對違法違規(guī)行為具體適用的罰款數(shù)額和倍數(shù)予以細化、量化，制定裁量基準。
第二十一條（對其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的處理措施）
定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的相關科室或者工作人員嚴重違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的，市醫(yī)保局可以采取暫停其基本醫(yī)療保險費用結算支付的措施。
第二十二條（社會信用懲戒）
市醫(yī)保局應當建立健全醫(yī)療保障信用評價體系和信息披露制度。對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、定點評估機構和定點護理機構及其工作人員，參保人員以及其他個人的失信信息，應當按照國家和本市有關規(guī)定歸集，并依法依規(guī)開展聯(lián)合懲戒。
第二十三條（案件的移送）
市、區(qū)醫(yī)保局在查處違法行為過程中，發(fā)現(xiàn)違法事實涉及的金額、違法事實的情節(jié)、違法事實造成的后果等，涉嫌構成犯罪，依法需要追究刑事責任的，按照有關規(guī)定向公安機關移送。
第二十四條（管理檢查人員的法律責任）
基本醫(yī)療保險行政管理人員、監(jiān)督檢查人員應當按照國家和本市有關規(guī)定，履行基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理和檢查職責，不得濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守。對有違規(guī)行為的相關人員，市、區(qū)醫(yī)保局應當依法給予行政處分；因其所為造成基本醫(yī)療保險基金損失的，應當追回相關費用；構成犯罪的，依法追究其刑事責任。
第二十五條（參照執(zhí)行）
對以基本醫(yī)療保險基金為籌資渠道的城鄉(xiāng)居民大病保險等其他補充保險實施監(jiān)督管理的活動，參照本辦法執(zhí)行。
對本市定點醫(yī)療機構為非本市參保人員提供醫(yī)療服務的監(jiān)督管理，以及非本市參保人員在本市定點醫(yī)療機構就醫(yī)的監(jiān)督管理，參照本辦法執(zhí)行。
第二十六條（實施日期）
本辦法自2020年6月1日起施行。2011年1月30日上海市人民政府令第60號公布的《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》同時廢止。
