上海市人民政府令
第60號
《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》已經(jīng)2011年1月24 日市政府第96次常務(wù)會議通過，現(xiàn)予公布，自2011年5月1日起施行。
市長 韓正
二○一一年一月三十日
上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法
（2011年1月30日上海市人民政府令第60號公布）
第一條（目的）
為了保障參保人員基本醫(yī)療需求，規(guī)范和加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理活動，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，根據(jù)本市實(shí)際情況，制定本辦法。
第二條（適用范圍）
本辦法適用于對本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店（以下簡稱定點(diǎn)零售藥店）、個人遵守本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)定情況實(shí)施監(jiān)督管理的活動。
本辦法所稱的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)等。
第三條（醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理部門）
市人力資源社會保障局是本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門，負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作。區(qū)（縣）人力資源社會保障局負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查工作。
市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所受市人力資源社會保障局委托，具體實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作，并根據(jù)監(jiān)管工作需要，充實(shí)加強(qiáng)監(jiān)督檢查力量。
發(fā)展改革、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、工商行政管理、財(cái)政、審計(jì)、公安、物價(jià)等部門應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)，配合做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作。
第四條（醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)信息系統(tǒng)）
市人力資源社會保障局應(yīng)當(dāng)建立和完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息系統(tǒng)以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時監(jiān)管，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)根據(jù)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的要求，配備必要的聯(lián)網(wǎng)設(shè)備，遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息技術(shù)規(guī)范和信息安全相關(guān)規(guī)定，及時、準(zhǔn)確上傳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算等相關(guān)信息。
第五條（內(nèi)部管理）
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，配備必要的管理人員，對遵守本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)定的情況進(jìn)行檢查監(jiān)督。
第六條（醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理）
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用預(yù)算管理、總額預(yù)付費(fèi)用管理的相關(guān)規(guī)定，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)資金使用。
第七條（重新確定定點(diǎn)資格的情形）
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合并或者機(jī)構(gòu)性質(zhì)、執(zhí)業(yè)地址、核定床位數(shù)發(fā)生變更，定點(diǎn)零售藥店經(jīng)營地址或者經(jīng)營范圍發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)本市有關(guān)規(guī)定，向市人力資源社會保障局重新辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格審批手續(xù)。
第八條（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的要求）
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)參保人員的病情，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施以及處方管理、用藥范圍的規(guī)定，合理選擇診療項(xiàng)目，合理確定用藥。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定以及物價(jià)部門確定的各項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向參保人員提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單據(jù)。
第九條（定點(diǎn)零售藥店提供服務(wù)的要求）
定點(diǎn)零售藥店在為參保人員提供處方藥品外配和非處方藥品自購服務(wù)時，對不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定的外配處方，不得進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算；向參保人員提供的非處方藥品，不得違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)用藥范圍、品種和數(shù)量的規(guī)定。
定點(diǎn)零售藥店為參保人員提供配藥服務(wù)，應(yīng)當(dāng)遵守價(jià)格管理有關(guān)規(guī)定，向參保人員提供相關(guān)費(fèi)用結(jié)算單據(jù)。
第十條（基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證的出示和核驗(yàn)）
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號、就診、檢查、配藥、住院、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用或者在定點(diǎn)零售藥店配藥時，應(yīng)當(dāng)主動出示基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。
參保人員不得將基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證出借給他人使用。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店在為參保人員提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)或者提供配藥服務(wù)時，應(yīng)當(dāng)核驗(yàn)參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。
第十一條（及時監(jiān)督檢查）
區(qū)（縣）人力資源社會保障局、市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督檢查。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算費(fèi)用偏離預(yù)算指標(biāo)或者預(yù)付指標(biāo)較大的，區(qū)（縣）人力資源社會保障局、市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行監(jiān)督檢查。
第十二條（實(shí)時監(jiān)測）
市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所應(yīng)當(dāng)對參保人員月門急診就醫(yī)次數(shù)及其發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測。對參保人員門急診就醫(yī)次數(shù)及其發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用超出規(guī)定范圍的，可以臨時改變其門急診基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用記帳結(jié)算方式。
采取臨時改變門急診基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用記帳結(jié)算方式措施的，市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所應(yīng)當(dāng)通知參保人員，并對其就醫(yī)情況及時進(jìn)行審核。經(jīng)審核未發(fā)現(xiàn)有違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定行為的，應(yīng)當(dāng)于審核檢查完畢的當(dāng)日，恢復(fù)其門急診基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用記帳結(jié)算方式。
第十三條（監(jiān)督檢查的程序要求）
區(qū)（縣）人力資源社會保障局、市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所進(jìn)行日常和專項(xiàng)監(jiān)督檢查的，應(yīng)當(dāng)以書面形式提前通知被檢查的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店，告知監(jiān)督檢查的具體內(nèi)容及時間。
區(qū)（縣）人力資源社會保障局、市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所進(jìn)行監(jiān)督檢查活動時，監(jiān)督檢查人員不得少于兩人，并應(yīng)當(dāng)主動出示行政執(zhí)法證件。
第十四條（監(jiān)督檢查措施）
區(qū)（縣）人力資源社會保障局、市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所開展監(jiān)督檢查活動時，可以采取下列措施：
（一）以詢問、錄音、錄像、照相或者復(fù)制方式收集有關(guān)情況和材料，在證據(jù)可能滅失或者被轉(zhuǎn)移的情況下先行登記保存；
?。ǘ┮蠖c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店或者個人提供與監(jiān)督檢查有關(guān)的文件材料，并作出解釋和說明。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人員或者其他個人應(yīng)當(dāng)按照區(qū)（縣）人力資源社會保障局、市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所的要求，提供與監(jiān)督檢查有關(guān)的文件材料、數(shù)據(jù)及其他材料。
第十五條（相關(guān)事項(xiàng)的委托）
區(qū)（縣）人力資源社會保障局、市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所開展監(jiān)督檢查活動時，可以委托中介機(jī)構(gòu)和有關(guān)專家，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況進(jìn)行審計(jì)或者核查，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)事項(xiàng)進(jìn)行核實(shí)并提供咨詢意見。
第十六條（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的法律責(zé)任）
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店有下列行為之一的, 市人力資源社會保障局應(yīng)當(dāng)責(zé)令改正，追回已由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的相關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，并可處以警告或者3000元以上10萬元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，還可以中止其1至6個月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算關(guān)系或者取消其基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格：
?。ㄒ唬┪窗凑找?guī)定核驗(yàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，為違規(guī)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證就醫(yī)或者配藥的個人，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；
?。ǘ┎捎脼閰⒈Ｈ藛T重復(fù)掛號，重復(fù)或者無指征化驗(yàn)、檢查、治療，分解或者無指征住院等方式，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)或者提供不必要的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；
?。ㄈ┻`反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，將醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍或者約定服務(wù)范圍以外的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；
（四）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍或者用藥品種規(guī)定，以超量用藥、重復(fù)用藥、違規(guī)使用有特殊限制的藥品，或者以分解、更改處方等方式，為參保人員配藥，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；
?。ㄎ澹┩ㄟ^向參保人員重復(fù)收取、分解收取、超標(biāo)準(zhǔn)收取或者自定標(biāo)準(zhǔn)收取的費(fèi)用，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；
?。┪窗凑栈踞t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付比例進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；
?。ㄆ撸┪窗凑毡巨k法第七條規(guī)定重新辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格審批手續(xù)，擅自實(shí)施聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的。
第十七條（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的法律責(zé)任）
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店有下列行為之一的,市人力資源社會保障局應(yīng)當(dāng)責(zé)令改正，追回已由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，并可處以警告或者3萬元以上10萬元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，還應(yīng)當(dāng)中止其1至6個月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算關(guān)系或者取消其基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格：
?。ㄒ唬┥米耘c非定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者零售藥店實(shí)施聯(lián)網(wǎng)，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；
?。ǘ┮詡卧旎蛘咦冊斓牟∈酚涗?、處方、帳目、醫(yī)藥費(fèi)用單據(jù)、上傳數(shù)據(jù)等，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；
（三）將生活用品、保健滋補(bǔ)品等非藥類物品充當(dāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍內(nèi)的藥品，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；
?。ㄋ模┎扇∑渌麚p害醫(yī)療保險(xiǎn)基金的方式，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的。
第十八條（個人違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的法律責(zé)任）
參保人員或者其他個人在就醫(yī)或者購藥過程中有下列行為之一的，市人力資源社會保障局應(yīng)當(dāng)責(zé)令其退回已由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的相關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，并可處以警告或者100元以上2000元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，處以2000元以上1萬元以下的罰款，還可以對其采取改變基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用記帳結(jié)算方式1至6個月的措施：
?。ㄒ唬⒈救说幕踞t(yī)療保險(xiǎn)憑證出借給他人使用，或者通過有償轉(zhuǎn)讓診療憑證、結(jié)算單據(jù)，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；
?。ǘ┟坝盟嘶踞t(yī)療保險(xiǎn)憑證或者偽造、變造基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；
?。ㄈ┩ㄟ^重復(fù)就診或者偽造、變造、涂改病史、處方、報(bào)銷憑證、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等方式，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；
?。ㄋ模┳冑u由基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的藥品的；
?。ㄎ澹┎扇∑渌麚p害醫(yī)療保險(xiǎn)基金的方式，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的。
第十九條（罰款數(shù)額的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)）
按照本辦法第十六條的規(guī)定，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店處以罰款的，罰款數(shù)額按照下列規(guī)定執(zhí)行：
?。ㄒ唬┻`規(guī)結(jié)算金額10萬元以下的，處以3000元以上1萬元以下的罰款；
（二）違規(guī)結(jié)算金額10萬元以上30萬元以下的，處以1萬元以上5萬元以下的罰款；
?。ㄈ┻`規(guī)結(jié)算金額30萬元以上的，處以5萬元以上10萬元以下的罰款。
第二十條（對違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定行為的其他處理措施）
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的相關(guān)科室或者工作人員嚴(yán)重違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，市人力資源社會保障局可以采取暫停其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算支付的措施。
第二十一條（管理檢查人員的法律責(zé)任）
基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理和監(jiān)督檢查人員應(yīng)當(dāng)按照國家和本市有關(guān)規(guī)定，履行基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理和檢查職責(zé)，不得濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守。對有違規(guī)行為的相關(guān)人員，市人力資源社會保障局應(yīng)當(dāng)依法給予行政處分；因其所為造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，應(yīng)當(dāng)追回相關(guān)費(fèi)用。構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。
第二十二條（實(shí)施日期）
本辦法自2011年5月1日起施行。